Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр невропатолога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦ ¦2. Ф.И.О. ¦ --------------------------------------------------------------------------- Дата: ____________ Жалобы: нет, головная боль, головокружение, светобоязнь, потемнение в глазах, снижение остроты зрения, тошнота, рвота, пошатывание, онемение в руках, ногах, боли в области позвоночника ______________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Статус: __________________; АД сидя систолическое: ____________ мм рт. ст., АД лежа систолическое: _____________ мм рт. ст., АД сидя диастолическое: ____________ мм рт. ст., АД лежа диастолическое: ______________ мм рт. ст.; Пульс: ________ уд. в мин. Сознание: заторможенность, кома, оглушенность, психомоторное возбуждение, ступор, ясное _____________________________________________________________ Зрачки: равные, анизокория (D, S); Диплопия: есть, нет; Движение глазных яблок: в полном объеме, ограничено вверх, ограничено в стороны; Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует ___________________________________________ 5-я пара: точки выхода болезненны D - 1, 2, 3; S - 1, 2, 3 ________________ 7-я пара: Лицо - симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (D, S) ________________________________________________________ 8-я пара: нистагм, шум в ушах; Слух - нормальный, снижен, отсутствует; Головокружение - системное, несистемное ___________________________________ 9 - 10 пары: Глотание - нормальное, поперхивание, пища вываливается через нос; Голос - осиплый, гнусавый, афония ____________________________________ 12-я пара: Язык - отклоняется вправо, отклоняется влево. Гипотрофия D _____ S _______ половины. Менингеальные симптомы: нет, есть, выраженные, гиперстезия, напряжение брюшных мышц, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, симптом Брудзинского, симптом Кернига, симптом Лесажа, симптом Фанкони, умеренные. Чувствительность: гипестезия, анестезия, Брудзинского _____________________ Рефлексы: с конечностей верхних _________________ нижних __________________ Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________ Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо, влево, промахивается при пальценосовой пробе D _____ S _____, атаксия ____________ Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая, апраксия, астериогноз _________ Расстройства движений: нет, есть; Гемиплегия ________; Параплегия ________; Тетраплегия ________; Моноплегия ________; Тетрапарез ________; Монопарез ________ Вегетативная нервная система: Дермографизм - розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий; Гипергидроз - ладоней, стоп ____________ Эмоциональная сфера: адинамия, биполярное расстройство, вялость, гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность, нарушена, симптом Нери, сохранена, эмоционально лабилен ___________________________________________ Периферическая нервная система: Симптом Нери _____; Симптом посадки ______; Симптом Лассега _____; Другие симптомы ___________ Состояние мышц спины: _________; Объем движений позвоночника: ____________; Проводимые манипуляции ____________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835
Похожие документы
