Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр уролога

Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

Листок-вкладыш в амбулаторную карту

ОСМОТР УРОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата _______________
Жалобы: ___________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективные данные:
Язык: "географический", влажный, обложен, обложен  белым  налетом,  обложен
желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым  налетом,  сухой,
чистый
Живот: асимметричный, вздут,  мягкий,  не  вздут,  равномерно  участвует  в
дыхании, симметричный
Почки: пальпируются, не пальпируются. Симптом поколачивания: отриц., полож.
____________________________________
Мочевой  пузырь:  не  пальпируется,  увеличен  на  _____  см,  болезненный,
безболезненный ____________________________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения ________________________________
Простата: норма, патология ________________________________________________
Выделения: гнойные, слизистые, кровянистые, другие, нет ___________________
Мочеиспускание: безболезненное,  болезненное,  затрудненное,  не  нарушено,
нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез
Половая функция: ослабление эрекции,  быстрое  семяизвержение,  притупление
оргазма, болезненность оргазма, снижение полового влечения, другое ________
Боли или дискомфорт в проекции половых органов: внизу живота,  промежности,
яичниках, половом члене,  крестце,  паховых  областях,  зуд  или  жжение  в
уретре, другое ____________________________________________________________
Нарушение плодовитости: мужское бесплодие _________________________________
Анализ мочи: норма, патология _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Анализ крови: норма, патология ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Инструментальное обследование: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Выявлен   впервые   в  жизни:  да,  нет;  Заболевание:  острое  (да,  нет),
хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на профзаболевание,
отмена).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: _______________________________________________________________
Обследования: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________

Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835