Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр онколога

Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835



                    (наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

Листок-вкладыш в амбулаторную карту

ОСМОТР ОНКОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата _________________
Жалобы: нет, есть _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективный статус:
Ротоглотка: губы: без  патологии,  лейкоплакия,  эрозия,  язвы,  папиллома,
опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________.
Ротоглотка: язык: без  патологии,  лейкоплакия,  эрозия,  язвы,  папиллома,
опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________.
Ротоглотка: слизистая полости  рта:  без  патологии,  лейкоплакия,  эрозия,
язвы, папиллома, опухоль, размеры _________________, неподвижная, подвижная
______________________.
Щитовидная  железа,  большие  слюнные  железы  (околоушная,   подчелюстная)
(наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):

---------------------------------------------------------------------------------------
¦  Состояние   ¦щито- ¦щито- ¦щито- ¦пере-¦около-¦около-¦около-¦подче- ¦подче- ¦подче-¦
¦              ¦видная¦видная¦видная¦шеек ¦ушная ¦ушная ¦ушная ¦люстная¦люстная¦люст. ¦
¦              ¦правая¦левая ¦- обе ¦     ¦правая¦левая ¦- обе ¦правая ¦левая  ¦- обе ¦
¦              ¦доля  ¦доля  ¦доли  ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦не изменена   ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦увеличена     ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦диффузные     ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦увеличения    ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦в виде        ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦солидного узла¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦множественные ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦узлы          ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦бугристая     ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦эластичная    ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦плотная       ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦мягкая        ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦каменистой    ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦плотности     ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦болезненная   ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦безболезненная¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦подвижная     ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦несмещаемая   ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦связь с       ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦окружающими   ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦тканями есть  ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+
¦связи с       ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦окружающими   ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
¦тканями нет   ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
---------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+-------

Кожные покровы:  чистые,  гиперемия,  сыпь,  бледные,  дермографизм  белый,
красный, желтушные, цианотичные ___________________________________________
Пищевод: акт глотания не нарушен, нарушен; дисфагии  нет,  есть,  на  какую
пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть _______________
Молочные железы: норма,  уплотнение,  диффузная  тяжистость,  выделения  из
соска, вытянутость соска __________________________________________________
Живот: правильной формы, деформирован, вздут, увеличен,  мягкий,  напряжен,
болезненный, безболезненный; опухолевые образования  (локализация,  размер,
подвижность, болезненность, связь  с  брюшной  стенкой  и  др.  окружающими
тканями) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная,  по  краю
реберной   дуги,   увеличена,   увеличена   диффузно,  увеличена  узловато,
уменьшена, эластичная _____________________________________________________
Селезенка: не пальпируется, увеличена (размеры, подвижность) ______________
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный,  неустойчивый,
нормальный, боль в крестце вне связи, боль  в  крестце  постоянно,  боль  в
крестце при дефекации, боль в прямой кишке вне связи, боль в  прямой  кишке
постоянно, боль в прямой кишке при дефекации,  жалоб  нет,  запоры,  кровь,
ложные тенезмы, понос, слизь в кале _______________________________________
Прямая кишка: без патологии, анальный канал (данные осмотра) ______________
___________________________________________________________________________
Лимфатические   узлы   (наличие   состояния   отметить  галочкой  в  нужной
графоклетке):

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦  Состояние   ¦подче-¦подче-¦подбо-¦подбо-¦шейные¦шейные¦надклю-¦надклю-¦подмы-¦подмы-¦пахо-¦пахо- ¦
¦              ¦люст- ¦люст- ¦родоч-¦родоч-¦слева ¦справа¦чичные ¦чичные ¦шечные¦шечные¦вые  ¦вые   ¦
¦              ¦ные   ¦ные   ¦ные   ¦ные   ¦      ¦      ¦слева  ¦справа ¦слева ¦справа¦слева¦справа¦
¦              ¦слева ¦справа¦слева ¦справа¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦1 ст.         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦2 ст.         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦3 ст.         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦4 ст.         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦5 ст.         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦6 ст.         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦мягкие        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦плотные       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦спаяны между  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
¦собой         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦не изменены   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦увеличены     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦единичные     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦множественные ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦спаянные      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦неспаянные    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦конгломерат   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦подвижные     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦неподвижные   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦безболезненные¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦болезненные   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦не связаны с  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
¦окружающими   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
¦тканями       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦спаяны с      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
¦окружающими   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
¦тканями       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦отек          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦гиперемия     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦флуктуация    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+
¦распад        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
---------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+-------

Лимфостаз конечности: есть, нет ___________________________________________
Пальцевой осмотр (описание): ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наружные половые органы (описание): _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения: Д1, Д2,  Д3,  повышенного  онкологического
риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит _______________________
Назначения: _______________________________________________________________
Обследования: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________


Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru