Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр невролога (детский)
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР НЕВРОЛОГА (детский) Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦ ¦2. Ф.И.О. ¦ --------------------------------------------------------------------------- Дата: __________ Жалобы: нет, апноэ, бессудорожные приступы, боли в области спины, гиперактивность, головная боль, головокружение, навязчивые движения, нарушения сна, обмороки, онемение в ногах, онемение в руках, поведенческие расстройства, потемнение в глазах, пошатывание, предобморочные состояния, рвота, светобоязнь, слабость, снижение зрения, снижение настроения, страхи, судороги, тики, тошнота, тревога, ухудшение памяти и внимания, энкопрез, энурез. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Статус: ___________________________________________________________________ Сознание: ясное, оглушенность, ступор, кома, заторможенность, психосоматическое возбуждение _____________________________________________ Менингеальные симптомы: нет, есть - светобоязнь, гиперстезия, выраженные, умеренные, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Лесажа, Фанкони, напряженность брюшных мышц. Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия). Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия). Глазодвигательные функции: сохранены, нарушены (парез взора, косоглазие, диплопия, птоз, экзофтальм, эндофтальм, миоз, мидриаз, вялая фотореакция). Функции тройничного нерва: сохранены, нарушены (ограничения движения нижней челюсти, боли и парестезии в лице, периферические и сегментарные расстройства чувствительности, угнетение надбровного рефлекса, угнетение корнеального рефлекса, угнетение конъюнктивального рефлекса, угнетение нижнечелюстного рефлекса). Лицевой нерв: движения мимических мышц сохранены, нарушены (асимметрия лица, лагофтальм, нарушение вкуса, гиперакузия, слезотечение). Слух и вестибулярные функции: сохранены, нарушены (головокружение, нистагм, тошнота, рвота, звон в ушах, шум в ушах, гиперакузия). Языкоглоточный нерв и блуждающий нерв: функция сохранена, нарушена (дисфагия, повисание мягкого неба, дисфония, дизартрия, угнетение небного рефлекса, угнетение глоточного рефлекса, гипосаливация, гиперсаливация). Добавочный нерв: функция сохранена, нарушена (аномальное положение плеч, аномальное положение лопаток, аномальное положение головы, ограничение поворота головы, кривошея, гипотрофия кивательной мышцы, гипотрофия трапецевидной мышцы). Подъязычный нерв: функция сохранена, нарушена (дизартрия, атрофия языка, фасцикуляция в языке). Бульбарный синдром: нет, есть. Псевдобульбарный синдром: нет, есть. Двигательная сфера: нарушений нет, парезы мышц - центральные, периферические; фасцикуляции _________, атрофии ________, псевдогипертрофии _________, миотонические реакции, патологическая мышечная утомляемость, сухожильные ретракции и контрактуры __________, угнетение сухожильных периостальных рефлексов ________, оживление рефлексов _________, пирамидные патологические знаки __________, клонусы __________, гиперкинезы _________; экстрапирамидная ригидность, мышечная гипотония _____, статико-локомоторная недостаточность, интенционный тремор при ПНП, ПКП, асинергия Бабинского, адиадохокинез, скандированная речь. Двигательная гиперактивность: нет, есть. Чувствительная сфера: функции сохранены, нарушены (болевая, тактильная, температурная, проприоцептивная, анестезия, гипестезия, дизестезия, парестезия, гиперпатия), боль - невропатическая, мышечная, костно-суставная, миофасциальная; типы расстройств - периферический, сегментарный, проводниковый. Вегетативная сфера: эйтония, симпатикотония, парасимпатикотония. Тазовые функции: сохранены, нарушены (центральный тип, периферический тип). Энурез: дневной, ночной, первичный, вторичный, простой, осложненный. Когнитивные функции: сохранены, нарушены (снижение интеллекта, памяти, внимания, абстрактного мышления, апраксии, аграфия, акалькулия, нарушения речи, агнозия - слуховая, зрительная, обонятельная). Эмоциональная сфера: сохранена, нарушена (адинамия, биполярное расстройство, вялость, гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность, симптом Нери, эмоционально лабилен). Проводимые манипуляции ___________________________________________________. Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835
Похожие документы
