Листок нетрудоспособности, заполненный медицинской организацией и работодателем (образец заполнения)
--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 001 234 567 891 ¦О¦ ¦ ¦ --- --- ------------------------- ¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Я¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦Е¦ ¦ ¦ ¦О¦О¦О¦ ¦З¦Д¦О¦Р¦О¦В¦Ь¦Е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т¦ ----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦С¦ (наименование медицинской организации) ¦Я¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦П¦Р¦И¦В¦О¦Л¦Ь¦Н¦А¦Я¦ ¦5¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Р¦ (адрес медицинской организации) ¦А¦ ----- ----- --------- ------------------------------- Печать ¦Ч¦ Дата выдачи ¦0¦8¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦2¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦1¦0¦5¦6¦ ¦ ¦ медицинской ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦М¦ (ОГРН) ¦ ¦ --------------------------------------------- ----- ----- --------- --- --- ¦М¦Ф ¦А¦Н¦Д¦Р¦Е¦Е¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦4¦-¦1¦1¦-¦1¦9¦6¦0¦ М ¦V¦ Ж ¦ ¦ ¦Е¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --- --- ¦Д¦ --------------------------------------------- (Дата рождения) ¦И¦И ¦И¦Г¦О¦Р¦Ь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ --------------------------------------------- ----- ------- ----- ¦Н¦О ¦А¦Л¦Е¦К¦С¦А¦Н¦Д¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина --+-- --+-+-- --+-- ¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм. ¦О+---------------------------------------------------------- ¦Й¦О¦О¦О¦ ¦А¦Л¦Ь¦Ф¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете ¦О¦ --- По --- ------------------------- в государственных учреждениях --- ¦Р¦Основное ¦V¦ совместительству¦ ¦ N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦ ¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+---- ¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ ¦З+--------- ----- ----- ------------------------------------------------------------------------------- ¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход ¦ ¦ (лет/мес.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ----- ----- ----- --------- ---------- ¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ---------- ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- Печать ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения ¦ ¦ ----- ----- --------- медико- ¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- экспертизы ¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+ ¦ ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦2¦3¦0¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦2¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦В¦Е¦Р¦Ш¦И¦Н¦С¦К¦А¦Я¦ ¦О¦Н¦ ¦Вершинская ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦3¦1¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦2¦0¦3¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦2¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦В¦Е¦Р¦Ш¦И¦Н¦С¦К¦А¦Я¦ ¦О¦Н¦ ¦Вершинская ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦0¦4¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦2¦0¦8¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦2¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦В¦Е¦Р¦Ш¦И¦Н¦С¦К¦А¦Я¦ ¦О¦Н¦ ¦Вершинская ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------- ¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- ----- --------- ¦ ¦С ¦0¦9¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦2¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ ------------------------- Печать ¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦ ¦ -------------------- ¦ ¦Подпись врача: ¦Вершинская ¦ ¦ ¦ -------------------- +-+----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦З+---------------------------------------------------------- --- --- ¦А¦О¦О¦О¦ ¦А¦Л¦Ь¦Ф¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ ¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- ¦О¦ (место работы - наименование организации) ¦Л¦ --------------------- --------------------- ----------- ¦Н¦Регистрационный N ¦7¦7¦1¦4¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦7¦7¦1¦4¦2¦ ¦Я¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- ¦Е¦ ------------------------- ------- ------- ------- ----- ¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦7¦7¦2¦2¦1¦3¦4¦3¦7¦6¦8¦0¦ СНИЛС ¦4¦4¦5¦-¦8¦7¦6¦-¦2¦1¦7¦-¦4¦1¦ ¦С¦ (при наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ¦Я¦ ----- ----- ----- ----- ----- --------- Печать ¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя ¦Р¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦А¦ ----- ----- --------- ¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Т¦ ----- ----- ----- ----- ¦О¦Страховой стаж: ¦4¦ ¦ лет ¦7¦ ¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес. ¦Д¦ --+-- --+-- --+-- --+-- ¦А¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦2¦ по ¦0¦8¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦2¦ ¦Е¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Л¦Средний заработок --------------- ----- Средний дневной ------------- ----- ¦Е¦для исчисления пособия: ¦2¦6¦1¦6¦9¦0¦ ¦ р ¦4¦8¦ к. заработок ¦3¦5¦8¦ ¦ ¦ ¦ р ¦4¦8¦ к. ¦М¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦Сумма пособия: за счет ------------- ----- за счет средств ------------- ----- ¦ ¦ 1 средств ¦6¦4¦5¦ ¦ ¦ ¦ р ¦2¦7¦ к. Фонда социального ¦2¦5¦8¦1¦ ¦ ¦ р ¦0¦8¦ к. ¦ ¦ работодателя --+-+-+-+-+-- --+-- страхования --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ------------- ----- ¦ ¦ИТОГО начислено ¦3¦2¦2¦6¦ ¦ ¦ р ¦3¦5¦ к. 2 ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Иванов ¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦И¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Кунин ¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦К¦У¦Н¦И¦Н¦ ¦В¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ L- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ---
1 Данные отражаются в общей сумме до вычета НДФЛ (Письмо ФСС РФ от 08.09.2011 N 14-03-14/15-10022).
2 С 22 апреля 2012 г. в строке "Итого начислено" указывается начисленное пособие, т.е. его размер до уменьшения на сумму НДФЛ (п. 66 Порядка выдачи листков нетрудоспособности, пп. "б" п. 27 Приложения к Приказу N 31н, п. п. 9, 12 Указа Президента РФ от 23.05.1996 N 763).
Похожие документы
- Листок нетрудоспособности. Раздел, заполняемый работодателем (образец заполнения). Вариант 3
- Листок нетрудоспособности с отметкой о нарушении пациентом режима (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности, выданный по беременности и родам (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности, выданный по уходу за ребенком (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности, выданный для представления по основному месту работы (образец заполнения)
