Листок нетрудоспособности с отметкой о нарушении пациентом режима (образец заполнения)

--- -----------------                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---
¦З¦ ¦               ¦     ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                          ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦А¦ ¦               ¦                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦П¦ ¦ Матричный код ¦                                                         005 064 805 573
¦О¦ ¦               ¦               ---          ---                        -------------------------
¦Л¦ ¦               ¦     первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦ ¦               ¦               ---          --- нетрудоспособности     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Я¦ ¦               ¦---  -----------------------------------------------------------------------------
¦Е¦ ¦               ¦¦1+->¦М¦У¦З¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦С¦К¦А¦Я¦ ¦П¦О¦Л¦И¦К¦Л¦И¦Н¦И¦К¦А¦ ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Т¦ --------------------  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦С¦                                         (наименование медицинской организации)
¦Я¦                  ---  -----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                  ¦2+->¦В¦О¦Л¦О¦Г¦Д¦А¦ ¦Л¦Е¦Ч¦Е¦Б¦Н¦А¦Я¦ ¦1¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦В¦                  ---  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Р¦                                            (адрес медицинской организации)
¦А¦               ----- ----- --------- -------------------------------                 Печать      ---
¦Ч¦   Дата выдачи ¦1¦8¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦ ¦1¦0¦2¦2¦7¦0¦0¦8¦5¦9¦7¦8¦5¦ ¦ ¦               медицинской <-+3¦
¦О¦               --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               организации   ---
¦М¦                                                 (ОГРН)
¦ ¦  --------------------------------------------- ----- ----- ---------    ---   ---
¦М¦Ф ¦Р¦Я¦Х¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦9¦-¦0¦7¦-¦1¦9¦6¦6¦  М ¦V¦ Ж ¦ ¦
¦Е¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+--    ---   ---
¦Д¦  ---------------------------------------------   (Дата рождения)
¦И¦И ¦В¦Е¦Н¦И¦А¦М¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦  ---------------------------------------------                     ----- ------- -----
¦Н¦О ¦А¦Л¦Е¦К¦С¦А¦Н¦Д¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       Причина       --+-- --+-+-- --+--
¦К¦   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)   нетрудоспособности   код  доп код код изм.
¦О¦---
¦Й¦¦4+-¬
¦ ¦---\¦/
¦ +---T+T----------------------------------------------------
¦ ¦О¦О¦О¦ ¦З¦О¦Д¦Ч¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦         (место работы - наименование организации)           Состоит на учете
¦О¦         ---       По        ---   ------------------------- в государственных учреждениях    ---
¦Р¦Основное ¦ ¦ совместительству¦ ¦  N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости                 ¦ ¦
¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+----
¦А¦     ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦     --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦             дата 1              дата 2            N путевки         ОГРН санатория или клиники НИИ
¦З+--------- ----- ----- -------------------------------------------------------------------------------
¦А¦по  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦И¦ду  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦    возраст      родственная связь           ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
¦ ¦  (лет/мес.)
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)    да ¦ ¦ нет ¦ ¦
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                           -----      ----- ----- ---------               ----------
¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦2¦4¦ Дата ¦2¦6¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦ Подпись врача ¦Едемский¦
¦ ¦                           --+--      --+-- --+-- --+-+-+--               ----------
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                            ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦Находился в стационаре:   с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--                Печать
¦ +------------------------------------------------------------------------------------    учреждения
¦ ¦                             ----- ----- ---------                                        медико-
¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ:        социальной
¦ ¦                             --+-- --+-- --+-+-+--                                      экспертизы
¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦ в бюро МСЭ:                ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦          ¦
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦                                     --- ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ    ---
¦ ¦                                     ¦5+-¬                       --+6¦
¦ ¦                                     ---\¦/                     \¦/---
¦ +-----------------------------------------+-----------------------+-----------------------------------
¦ ¦  С какого числа   ¦   По какое число  ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦   Подпись   ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦                 ¦   идентификационный номер  ¦    врача    ¦
¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+
¦ ¦1¦8¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦2¦1¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦Е¦Д¦Е¦М¦С¦К¦И¦Й¦ ¦А¦Е¦ ¦ ¦  ¦   Едемский  ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦               ¦ ¦ ¦-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦2¦2¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦2¦5¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦Е¦Д¦Е¦М¦С¦К¦И¦Й¦ ¦А¦Е¦ ¦ ¦  ¦   Едемский  ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦2¦6¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦2¦9¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦Е¦Д¦Е¦М¦С¦К¦И¦Й¦ ¦А¦Е¦ ¦ ¦  ¦   Едемский  ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+/¦\+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------
¦ ¦                                                  -+¬
¦ ¦                                                  ¦7¦
¦ ¦   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                            ---
¦ ¦  ----- ----- ---------         -----    ----- ----- ---------
¦ ¦С ¦3¦0¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦   Иное: ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦  --+-- --+-- --+-+-+--         --+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                                -------------------------               Печать
¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            медицинской
¦ ¦                                                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            организации
¦ ¦               --------------------
¦ ¦Подпись врача: ¦     Едемский     ¦
¦ ¦               --------------------
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦---
¦ ¦¦8+-¬
¦ ¦---\¦/
¦З+---T+T----------------------------------------------------          ---                     ---
¦А¦О¦О¦О¦ ¦З¦О¦Д¦Ч¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          ---                     ---
¦О¦        (место работы - наименование организации)
¦Л¦                  --------------------- ---------------------                   -----------
¦Н¦Регистрационный N ¦2¦7¦0¦7¦1¦6¦0¦5¦0¦3¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦2¦7¦0¦7¦1¦
¦Я¦                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+--
¦Е¦                       -------------------------       ------- ------- ------- -----
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦2¦7¦2¦3¦8¦4¦6¦6¦5¦1¦6¦2¦ СНИЛС ¦0¦3¦3¦-¦3¦4¦4¦-¦2¦3¦7¦-¦0¦3¦
¦С¦    (при наличии)      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
¦Я¦                   ----- ----- -----                      ----- ----- ---------           Печать
¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---    работодателя
¦Р¦                   --+-- --+-- --+--                      --+-- --+-- --+-+-+-- ¦9+->     Печать
¦А¦                   ----- ----- --------- ----                                   ---    ООО "Зодчий"
¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10¦
¦О¦                   --+-- --+-- --+-+-+-- LT--
¦Т¦                -----     -----<-----------                          -----     -----
¦О¦Страховой стаж: ¦2¦2¦ лет ¦0¦5¦ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.
¦Д¦                --+--     --+--                                      --+--     --+--
¦А¦                                 ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦1¦8¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦ по ¦2¦9¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦
¦Е¦                       ----      --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦Л¦                       ¦11¦
¦Е¦Средний заработок      L---  ---------------   -----      Средний дневной   -------------   -----
¦М¦для исчисления пособия:  --->¦8¦7¦8¦0¦0¦0¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к.   заработок         ¦1¦2¦0¦2¦ ¦ ¦ р ¦7¦4¦ к.
¦ ¦                             --+-+-+-+-+-+--   --+--                        --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦Сумма пособия:  за счет        -------------   -----    за счет средств     -------------   -----
¦ ¦                средств        ¦3¦6¦0¦8¦ ¦ ¦ р ¦2¦2¦ к. Фонда социального   ¦6¦6¦2¦8¦ ¦ ¦ р ¦5¦0¦ к.
¦ ¦                работодателя   --+-+-+-+-+--   --+--    страхования         --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                                        Российской Федерации
¦ ¦                    -------------   -----      ----
¦ ¦ИТОГО     начислено ¦1¦0¦2¦3¦6¦ ¦ р ¦7¦2¦ к. <-+12¦
¦ ¦                    --+-+-+-+-+--   --+--      ----
¦ ¦                                   ---------------------------------------         Черноглазов   ----
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя:   ¦Ч¦Е¦Р¦Н¦О¦Г¦Л¦А¦З¦О¦В¦ ¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- <-+13¦
¦ ¦                                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                       ----
¦ ¦                                   ---------------------------------------          Извощикова
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦И¦З¦В¦О¦Щ¦И¦К¦О¦В¦А¦ ¦З¦П¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ L-                                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦                                                                                                      ¦
---                                                                                                  ---

Источник - "Зарплата", 2012, № 7