Листок исправлений. Форма № АДВ-9

Утверждена Постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                                                   ---------------
Форма АДВ-9                            Код по ОКУД ¦             ¦
---------------

Листок исправлений

Наименование ошибочного документа:

-------------------------------------------
¦---  ¦                                   ¦
¦¦ ¦  ¦Страховое свидетельство            ¦
¦---  ¦                                   ¦
¦---  ¦                                   ¦
¦¦ ¦  ¦Запрос об уточнении сведений       ¦
¦---  ¦                                   ¦
¦---  ¦                                   ¦
¦¦ ¦  ¦Отказ в выдаче документа           ¦
¦---  ¦                                   ¦
------+------------------------------------

Ф.И.О. застрахованного лица,     _______________
содержащиеся в ошибочном             фамилия
документе                        _______________
имя
_______________
отчество

Страховой номер, содержащийся
в ошибочном документе            ____ - ____ - ____

Заполнять печатными буквами

------------------------------------------------------------------
¦Листок исправлений заполнил   страхователь (работодатель)/      ¦
¦                                  застрахованное лицо           ¦
¦                              ----------------------------      ¦
¦                                 (ненужное зачеркнуть)          ¦
¦Причина                                                         ¦
¦возврата                                                        ¦
¦документа ________________________                              ¦
¦                                                                ¦
¦Правильные данные:                                              ¦
¦Фамилия   ________________________                              ¦
¦Имя       ________________________                              ¦
¦Отчество  ________________________                              ¦
¦Пол       ___ (м/ж)                                             ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦
¦Место рождения:                                                 ¦
¦   город (село, дер., ...) __________________________________   ¦
¦   район                   __________________________________   ¦
¦   область                                                      ¦
¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦
¦   страна                  __________________________________   ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦
¦Вид документа _______________________________________________   ¦
¦                    (указать название документа: паспорт,       ¦
¦                        удостоверение личности и др.)           ¦
¦Серия, номер _____________________ __________________________   ¦
¦Дата выдачи "__" _______________ ____ года                      ¦
¦Кем выдан    ________________________________________________   ¦
¦             ________________________________________________   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                    Личная подпись
"__" ___________ ____ года         застрахованного лица __________

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)