Листок нетрудоспособности (образец заполнения). Вариант 2

--- -----------------                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---
¦З¦ ¦               ¦     ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                          ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦А¦ ¦               ¦                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦П¦ ¦ Матричный код ¦                                                         000 064 805 573
¦О¦ ¦               ¦               ---          ---                        -------------------------
¦Л¦ ¦               ¦     первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦ ¦               ¦               ---          --- нетрудоспособности     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Я¦ ¦               ¦     -----------------------------------------------------------------------------
¦Е¦ ¦               ¦     ¦Г¦У¦З¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦Ы¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦С¦К¦А¦Я¦ ¦П¦О¦Л¦И¦К¦Л¦И¦Н¦И¦К¦А¦ ¦3¦ ¦Д¦3¦ ¦
¦Т¦ -----------------     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦С¦                                         (наименование медицинской организации)
¦Я¦                       -----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                       ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦Е¦Р¦М¦О¦Л¦А¦Е¦В¦С¦К¦И¦Й¦ ¦2¦2¦/¦2¦6¦ ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦В¦                       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Р¦                                            (адрес медицинской организации)
¦А¦               ----- ----- --------- -------------------------------                 Печать
¦Ч¦   Дата выдачи ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦1¦0¦3¦7¦7¦3¦9¦0¦2¦9¦8¦7¦6¦5¦4¦               медицинской
¦О¦               --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               организации
¦М¦                                                 (ОГРН)
¦ ¦  --------------------------------------------- ----- ----- ---------    ---   ---
¦М¦Ф ¦М¦О¦Л¦Ч¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦8¦-¦1¦1¦-¦1¦9¦6¦1¦  М ¦V¦ Ж ¦ ¦
¦Е¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+--    ---   ---
¦Д¦  ---------------------------------------------   (Дата рождения)
¦И¦И ¦П¦Е¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦  ---------------------------------------------                     ----- ------- -----
¦Н¦О ¦С¦Е¦Р¦Г¦Е¦Е¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       Причина       --+-- --+-+-- --+--
¦К¦   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)   нетрудоспособности   код  доп код код изм.
¦О+----------------------------------------------------------
¦Й¦О¦О¦О¦ ¦С¦Т¦А¦Н¦Д¦А¦Р¦Т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦         (место работы - наименование организации)           Состоит на учете
¦О¦         ---       По        ---   ------------------------- в государственных учреждениях    ---
¦Р¦Основное ¦V¦ совместительству¦ ¦  N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости                 ¦ ¦
¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+----
¦А¦     ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦     --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦             дата 1              дата 2            N путевки         ОГРН санатория или клиники НИИ
¦З+--------- ----- ----- -------------------------------------------------------------------------------
¦А¦по  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦И¦ду  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦    возраст      родственная связь           ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
¦ ¦  (лет/мес.)
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)    да ¦ ¦ нет ¦ ¦
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                           -----      ----- ----- ---------               ----------
¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦        ¦
¦ ¦                           --+--      --+-- --+-- --+-+-+--               ----------
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                            ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦Находился в стационаре:   с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--                Печать
¦ +------------------------------------------------------------------------------------    учреждения
¦ ¦                             ----- ----- ---------                                        медико-
¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ:        социальной
¦ ¦                             --+-- --+-- --+-+-+--                                      экспертизы
¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦ в бюро МСЭ:                ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦          ¦
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦                                         ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦  С какого числа   ¦   По какое число  ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦   Подпись   ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦                 ¦   идентификационный номер  ¦    врача    ¦
¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+
¦ ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦0¦8¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦С¦И¦Д¦О¦Р¦О¦В¦А¦ ¦М¦ ¦И¦ ¦  ¦   Сидорова  ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------
¦ ¦   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
¦ ¦  ----- ----- ---------         -----    ----- ----- ---------
¦ ¦С ¦0¦9¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦   Иное: ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦  --+-- --+-- --+-+-+--         --+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                                -------------------------               Печать
¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            медицинской
¦ ¦                                                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            организации
¦ ¦               --------------------
¦ ¦Подпись врача: ¦     Сидорова     ¦
¦ ¦               --------------------
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦З+----------------------------------------------------------          ---                     ---
¦А¦О¦О¦О¦ ¦С¦Т¦А¦Н¦Д¦А¦Р¦Т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          ---                     ---
¦О¦        (место работы - наименование организации)
¦Л¦                  --------------------- ---------------------                   -----------
¦Н¦Регистрационный N ¦7¦7¦0¦2¦3¦1¦8¦4¦6¦1¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦7¦7¦2¦1¦1¦
¦Я¦                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+--
¦Е¦                       -------------------------       ------- ------- ------- -----
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦7¦7¦2¦7¦0¦4¦8¦3¦2¦5¦6¦4¦ СНИЛС ¦0¦3¦8¦-¦6¦8¦6¦-¦0¦7¦0¦-¦4¦4¦
¦С¦    (при наличии)      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
¦Я¦                   ----- ----- -----                      ----- ----- ---------           Печать
¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦        работодателя
¦Р¦                   --+-- --+-- --+--                      --+-- --+-- --+-+-+--
¦А¦                   ----- ----- ---------
¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦О¦                   --+-- --+-- --+-+-+--
¦Т¦                -----     -----                                      -----     -----
¦О¦Страховой стаж: ¦1¦2¦ лет ¦0¦3¦ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: ¦0¦3¦ лет ¦0¦2¦ мес.
¦Д¦                --+--     --+--                                      --+--     --+--
¦А¦                                 ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ по ¦0¦8¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦
¦Е¦                                 --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦Л¦Средний заработок            ---------------   -----      Средний дневной   -------------   -----
¦Е¦для исчисления пособия:      ¦ ¦5¦3¦5¦0¦0¦0¦ р ¦0¦0¦ к.   заработок         ¦ ¦ ¦ ¦7¦3¦2¦ р ¦8¦8¦ к.
¦М¦                             --+-+-+-+-+-+--   --+--                        --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦Сумма пособия:  за счет        -------------   -----    за счет средств     -------------   -----
¦ ¦                средств        ¦ ¦ ¦2¦1¦9¦8¦ р ¦6¦4¦ к. Фонда социального   ¦ ¦ ¦ ¦7¦3¦2¦ р ¦8¦8¦ к.
¦ ¦                работодателя   --+-+-+-+-+--   --+--    страхования         --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                                        Российской Федерации
¦ ¦                    -------------   -----
¦ ¦ИТОГО     начислено ¦ ¦ ¦2¦9¦3¦1¦ р ¦5¦2¦ к.
¦ ¦                    --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------            Петров
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя:   ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦А¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ ¦                                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------          Вахромеева
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦В¦А¦Х¦Р¦О¦М¦Е¦Е¦В¦А¦ ¦С¦ ¦Л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ L-                                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦                                                                                                      ¦
---                                                                                                  ---

линия отреза
¦за- +--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦пол-¦                                      ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
¦ня- ¦           ---          ---                      ------------------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
¦ет- ¦первичный  ¦ ¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
¦ся  ¦           ---          --- нетрудоспособности   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  000 064 805 573
¦вра-¦  ----------------------------------------- -----------------------------------
¦чом ¦Ф ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и   ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    Дата выдачи
¦ос- ¦  -----------------------------------------     (фамилия, инициалы врача)    ----- ----- ---------
¦та- ¦И ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                  ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ет- ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                  --+-- --+-- --+-+-+--
¦ся  ¦  -----------------------------------------                   ---------------------
¦в   ¦О ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N истории болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ме- ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ди- ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
¦цин-+----------------------------------------------------------          --------------------------
¦ской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦                        ¦
¦ор- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          --------------------------
¦га- ¦       (место работы - наименование организации)                        расписка получателя
¦ни- ¦         ---                      ---     -----------------------
¦за- ¦Основное ¦ ¦  По совместительству ¦ ¦   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ции ¦         ---                      ---     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Источник - "Российский налоговый курьер", 2011, № 15