Листок исправлений. Форма № АДВ-9 (образец заполнения). Вариант 2
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
--------------- Форма АДВ-9 Код по ОКУД ¦ ¦ ----------- --------------- Листок исправлений Наименование ошибочного документа: ------------------------------------------- ¦--- ¦ ¦ ¦¦X¦ ¦Страховое свидетельство ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Запрос об уточнении сведений ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Отказ в выдаче документа ¦ ¦--- ¦ ¦ ------+------------------------------------ КОРОЛЕВА Ф.И.О. застрахованного лица, --------------- содержащиеся в ошибочном фамилия документе ИНЕСА --------------- имя МАТВЕЕВНА --------------- отчество Страховой номер, содержащийся в ошибочном документе 123 - 456 - 789 56 ------------------ Заполнять печатными буквами. ------------------------------------------------------------------ ¦Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/ ¦ ¦ ------------------------------- ¦ ¦ (ненужное ¦ ¦застрахованное лицо ¦ ¦------------------- ¦ ¦ зачеркнуть) ¦ ¦Причина ¦ ¦возврата ¦ ¦документа НЕПРАВИЛЬНО УКАЗАНО ИМЯ ¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦ ¦ ¦Правильные данные: ¦ ¦Фамилия _________________________ ¦ ¦ ИНЕССА ¦ ¦Имя ------------------------- ¦ ¦Отчество _________________________ ¦ ¦Пол ___ (м/ж) ¦ ¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) _______________________________ ¦ ¦ район _______________________________ ¦ ¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦ ¦ страна _______________________________ ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ ПАСПОРТ ¦ ¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦ ¦ (указать название документа: паспорт, ¦ ¦ удостоверение личности и др.) ¦ ¦ XII-МЮ 60127 ¦ ¦Серия, номер ------- ------ ¦ ¦ 20 МАРТА 1996 ¦ ¦Дата выдачи "--" --------- ---- года ¦ ¦ 36 ОМ г МОСКВЫ ¦ ¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦ ¦ ___________________________________________________¦ ------------------------------------------------------------------ Дата заполнения Личная подпись 17 МАЯ 1999 КОРОЛЕВА "--" ----------- ---- года застрахованного лица --------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
