Листок нетрудоспособности, выданный на срок более 15 календарных дней (образец заполнения)
Листок нетрудоспособности, выданный на срок более 15 календарных дней (образец заполнения)
Утвержден
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 26.04.2011 N 347н
--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 001 234 567 891 ¦О¦ ¦ ¦ --- --- ------------------------- ¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Я¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦Е¦ ¦ ¦ ¦М¦У¦З¦ ¦Г¦К¦П¦ ¦1¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т¦ ----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦С¦ (наименование медицинской организации) ¦Я¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦М¦О¦Л¦О¦Д¦О¦Г¦В¦А¦Р¦Д¦Е¦Й¦С¦К¦А¦Я¦ ¦3¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Р¦ (адрес медицинской организации) ¦А¦ ----- ----- --------- ------------------------------- Печать ¦Ч¦ Дата выдачи ¦0¦9¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦1¦1¦1¦2¦2¦2¦4¦5¦6¦1¦8¦8¦7¦ ¦ ¦ медицинской ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦М¦ (ОГРН) ¦ ¦ --------------------------------------------- ----- ----- --------- --- --- ¦М¦Ф ¦Е¦Г¦О¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦-¦0¦9¦-¦1¦9¦6¦1¦ м ¦V¦ ж ¦ ¦ ¦Е¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --- --- ¦Д¦ --------------------------------------------- (Дата рождения) ¦И¦И ¦А¦Р¦Т¦Е¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ --------------------------------------------- ----- ------- ----- ¦Н¦О ¦Б¦О¦Р¦И¦С¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина --+-- --+-+-- --+-- ¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм. ¦О+---------------------------------------------------------- ¦Й¦О¦О¦О¦ ¦П¦Е¦Г¦А¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете ¦О¦ --- По --- ------------------------- в государственных учреждениях --- ¦Р¦Основное ¦V¦ совместительству¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦ ¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+---- ¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ ¦З+--------- ----- ----- ------------------------------------------------------------------------------- ¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход ¦ ¦ (лет/мес.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ----- ----- ----- --------- ---------- ¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ---------- ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- Печать ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения ¦ ¦ ----- ----- --------- медико- ¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ социальной ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- экспертизы ¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+ ¦ ¦0¦9¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦2¦1¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦Х¦И¦Р¦У¦Р¦Г¦ ¦ ¦ ¦И¦Г¦О¦Л¦К¦И¦Н¦А¦ ¦Е¦А¦ ¦ ¦ ¦ Иголкина ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦2¦2¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦2¦8¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦Х¦И¦Р¦У¦Р¦Г¦ ¦ ¦ ¦И¦Г¦О¦Л¦К¦И¦Н¦А¦ ¦Е¦А¦ ¦ ¦ ¦ Иголкина ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦ ¦В¦К¦ ¦ ¦З¦У¦Д¦И¦Н¦ ¦С¦Е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Зудин ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------- ¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- ----- --------- ¦ ¦С ¦2¦9¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ ------------------------- Печать ¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦ ¦ -------------------- ¦ ¦Подпись врача: ¦Иголкина ¦ ¦ ¦ -------------------- +-+----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦З+---------------------------------------------------------- --- --- ¦А¦О¦О¦О¦ ¦П¦Е¦Г¦А¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ ¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- ¦О¦ (место работы - наименование организации) ¦Л¦ --------------------- ------------------- ----------- ¦Н¦Регистрационный N ¦1¦5¦2¦3¦5¦0¦5¦1¦2¦8¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦2¦5¦4¦1¦ ¦ ¦Я¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- ¦Е¦ ------------------------- ------- ------- ------- ----- ¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦7¦7¦7¦5¦8¦8¦9¦1¦2¦1¦1¦1¦ СНИЛС ¦1¦2¦3¦-¦4¦5¦6¦-¦7¦8¦9¦-¦1¦0¦ ¦С¦ (при наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ¦Я¦ ----- ----- ----- ----- ----- --------- Печать ¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя ¦Р¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦А¦ ----- ----- --------- ¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Т¦ ----- ----- ----- ----- ¦О¦Страховой стаж: ¦1¦8¦ лет ¦0¦0¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес. ¦Д¦ --+-- --+-- --+-- --+-- ¦А¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦0¦9¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦ по ¦2¦8¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦Е¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Л¦Средний заработок --------------- ----- Средний дневной ------------- ----- ¦Е¦для исчисления пособия: ¦9¦7¦5¦0¦0¦0¦ ¦р ¦0¦0¦к. заработок ¦1¦3¦3¦5¦ ¦ ¦р ¦6¦2¦к. ¦М¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦Сумма пособия: за счет ------------- ----- за счет средств ------------- ----- ¦ ¦ средств ¦4¦0¦0¦6¦ ¦ ¦р ¦8¦6¦к. Фонда социального ¦2¦2¦7¦0¦5¦ ¦р ¦5¦4¦к. ¦ ¦ работодателя --+-+-+-+-+-- --+-- страхования --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ------------- ----- ¦ ¦ИТОГО начислено ¦2¦6¦7¦1¦2¦ ¦р ¦4¦0¦к. ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Руднев ¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: ¦Р¦У¦Д¦Н¦Е¦В¦ ¦Р¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Варова ¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦В¦А¦Р¦О¦В¦А¦ ¦Е¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ L- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ линия отреза ¦ --- ---
