Листок нетрудоспособности, выданный по беременности и родам (образец заполнения)

--- -----------------                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---
¦З¦ ¦               ¦     ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                          ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦А¦ ¦               ¦                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦П¦ ¦               ¦                                                         084 090 567 003
¦О¦ ¦               ¦               ---          ---                        -------------------------
¦Л¦ ¦               ¦     первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦ ¦               ¦               ---          --- нетрудоспособности     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Я¦ ¦               ¦     -----------------------------------------------------------------------------
¦Е¦ ¦               ¦     ¦Г¦Б¦У¦З¦ ¦Р¦О¦Д¦И¦Л¦Ь¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Д¦О¦М¦ ¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Т¦ -----------------     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦С¦                                         (наименование медицинской организации)
¦Я¦                       -----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                       ¦Н¦О¦В¦О¦С¦И¦Б¦И¦Р¦С¦К¦ ¦ ¦С¦Т¦А¦Н¦И¦С¦Л¦А¦В¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦3¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦В¦                       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Р¦                                            (адрес медицинской организации)
¦А¦               ----- ----- --------- -------------------------------                 Печать
¦Ч¦   Дата выдачи ¦2¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦1¦0¦2¦5¦4¦0¦1¦9¦2¦2¦9¦6¦3¦ ¦ ¦               медицинской
¦О¦               --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               организации
¦М¦                                                 (ОГРН)
¦ ¦  --------------------------------------------- ----- ----- ---------    ---   ---       Печать
¦М¦Ф ¦П¦О¦Т¦А¦П¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦8¦-¦1¦1¦-¦1¦9¦7¦6¦  М ¦ ¦ Ж ¦V¦     для листков
¦Е¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+--    ---   --- нетрудоспособности
¦Д¦  ---------------------------------------------   (Дата рождения)
¦И¦И ¦К¦Л¦А¦В¦Д¦И¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦  ---------------------------------------------                     ----- ------- -----
¦Н¦О ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     ¦0¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       Причина       --+-- --+-+-- --+--
¦К¦   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)   нетрудоспособности   код  доп код код изм.
¦О+----------------------------------------------------------
¦Й¦О¦О¦О¦ ¦Д¦А¦Р¦Е¦Н¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦         (место работы - наименование организации)           Состоит на учете
¦О¦         ---       По        ---   ------------------------- в государственных учреждениях    ---
¦Р¦Основное ¦ ¦ совместительству¦ ¦  N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости                 ¦ ¦
¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+----
¦А¦     ¦0¦2¦-¦0¦5¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦     --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦             дата 1              дата 2            N путевки         ОГРН санатория или клиники НИИ
¦З+--------- ----- ----- -------------------------------------------------------------------------------
¦А¦по  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦И¦ду  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦    возраст      родственная связь           ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
¦ ¦  (лет/мес.)
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)    да ¦V¦ нет ¦ ¦
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                           -----      ----- ----- ---------               ----------
¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦        ¦
¦ ¦                           --+--      --+-- --+-- --+-+-+--               ----------
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                            ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦Находился в стационаре:   с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--                Печать
¦ +------------------------------------------------------------------------------------    учреждения
¦ ¦                             ----- ----- ---------                                        медико-
¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ:        социальной
¦ ¦                             --+-- --+-- --+-+-+--                                      экспертизы
¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦ в бюро МСЭ:                ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦          ¦
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦                                         ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦  С какого числа   ¦   По какое число  ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦   Подпись   ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦                 ¦   идентификационный номер  ¦    врача    ¦
¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+
¦ ¦2¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦1¦1¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦3¦Г¦И¦Н¦Е¦К¦О¦Л¦О¦Г¦Ж¦И¦З¦Н¦Е¦Л¦Ю¦Б¦О¦В¦А¦ ¦Т¦Н ¦ Жизнелюбова ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦               ¦ ¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦ ¦В¦К¦ ¦ ¦Р¦О¦Д¦Н¦О¦В¦А¦ ¦И¦И¦ ¦ ¦ ¦  ¦   Роднова   ¦
¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------
¦ ¦   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                                                  Печать
¦ ¦  ----- ----- ---------         -----    ----- ----- ---------                       для листков
¦ ¦С ¦1¦2¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦3¦   Иное: ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦                   нетрудоспособности
¦ ¦  --+-- --+-- --+-+-+--         --+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                                -------------------------               Печать
¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            медицинской
¦ ¦                                                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            организации
¦ ¦               --------------------
¦ ¦Подпись врача: ¦    Жизнелюбова   ¦
¦ ¦               --------------------
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦З+----------------------------------------------------------          ---                     ---
¦А¦О¦О¦О¦ ¦Д¦А¦Р¦Е¦Н¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          ---                     ---
¦О¦        (место работы - наименование организации)
¦Л¦                  --------------------- ---------------------                   -----------
¦Н¦Регистрационный N ¦5¦4¦0¦9¦2¦2¦7¦1¦1¦2¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦5¦4¦0¦9¦1¦
¦Я¦                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+--
¦Е¦                       -------------------------       ------- ------- ------- -----
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦5¦0¦2¦4¦1¦9¦0¦7¦5¦5¦1¦2¦ СНИЛС ¦0¦1¦5¦-¦5¦3¦3¦-¦8¦7¦1¦-¦1¦1¦
¦С¦    (при наличии)      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
¦Я¦                   ----- ----- -----                      ----- ----- ---------           Печать
¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦        работодателя
¦Р¦                   --+-- --+-- --+--                      --+-- --+-- --+-+-+--
¦А¦                   ----- ----- ---------                                                  Печать
¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                              ООО "Даренка"
¦О¦                   --+-- --+-- --+-+-+--
¦Т¦                -----     -----                                      -----     -----
¦О¦Страховой стаж: ¦0¦5¦ лет ¦0¦0¦ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.
¦Д¦                --+--     --+--                                      --+--     --+--
¦А¦                                 ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦2¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ по ¦1¦1¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦3¦
¦Е¦                                 --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦Л¦Средний заработок            ---------------   -----      Средний дневной   -------------   -----
¦Е¦для исчисления пособия:      ¦7¦6¦5¦0¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к.   заработок         ¦1¦2¦3¦3¦ ¦ ¦ р ¦8¦7¦ к.
¦М¦                             --+-+-+-+-+-+--   --+--                        --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦Сумма пособия:  за счет        -------------   -----    за счет средств     -------------   -----
¦ ¦                средств        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к. Фонда социального   ¦1¦7¦2¦7¦4¦1¦ р ¦8¦0¦ к.
¦ ¦                работодателя   --+-+-+-+-+--   --+--    страхования         --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                                        Российской Федерации
¦ ¦                    -------------   -----
¦ ¦ИТОГО     начислено ¦1¦7¦2¦7¦4¦1¦ р ¦8¦0¦ к.
¦ ¦                    --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------            Шведов
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя:   ¦Ш¦В¦Е¦Д¦О¦В¦ ¦Н¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ ¦                                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------           Шустров
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦Ш¦У¦С¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ L-                                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦                                                                                                      ¦
---                                                                                                  ---

Источник - "Зарплата", 2013, № 3