Листок нетрудоспособности. Раздел, заполняемый работодателем (образец заполнения). Вариант 3

Пример заполнения работодателем новой формы листка нетрудоспособности, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 N 347н

¦З+----------------------------------------------------------          ---                     ---
¦А¦О¦О¦О¦ ¦К¦О¦Л¦О¦К¦О¦Л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          ---                     ---
¦О¦        (место работы - наименование организации)
¦Л¦                  --------------------- ---------------------                   -----------
¦Н¦Регистрационный N ¦7¦7¦0¦8¦7¦9¦3¦2¦1¦0¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦7¦3¦6¦0¦8¦
¦Я¦                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+--
¦Е¦                       -------------------------       ------- ------- ------- -----
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦7¦7¦2¦4¦3¦5¦6¦7¦8¦8¦4¦3¦ СНИЛС ¦1¦2¦3¦-¦4¦5¦6¦-¦7¦8¦9¦-¦0¦0¦
¦С¦    (при наличии)      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
¦Я¦                   ----- ----- -----                      ----- ----- ---------           Печать
¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦        работодателя
¦Р¦                   --+-- --+-- --+--                      --+-- --+-- --+-+-+--
¦А¦                   ----- ----- ---------
¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦О¦                   --+-- --+-- --+-+-+--
¦Т¦                -----     -----                                      -----     -----
¦О¦Страховой стаж: ¦1¦4¦ лет ¦0¦5¦ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: ¦0¦2¦ лет ¦1¦0¦ мес.
¦Д¦                --+--     --+--                                      --+--     --+--
¦А¦                                 ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦1¦3¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦2¦ по ¦1¦7¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦2¦
¦Е¦                                 --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦Л¦Средний заработок            ---------------   -----      Средний дневной   -------------   -----
¦Е¦для исчисления пособия:      ¦ ¦4¦8¦6¦0¦0¦0¦ р ¦0¦0¦ к.   заработок         ¦ ¦ ¦ ¦6¦6¦5¦ р ¦7¦5¦ к.
¦М¦                             --+-+-+-+-+-+--   --+--                        --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦Сумма пособия:  за счет        -------------   -----    за счет средств     -------------   -----
¦ ¦                средств        ¦ ¦ ¦1¦9¦9¦7¦ р ¦2¦6¦ к. Фонда социального   ¦ ¦ ¦1¦3¦3¦1¦ р ¦5¦0¦ к.
¦ ¦                работодателя   --+-+-+-+-+--   --+--    страхования         --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                                        Российской Федерации
¦ ¦                    -------------   -----
¦ ¦ИТОГО     начислено ¦ ¦ ¦3¦3¦2¦8¦ р ¦7¦6¦ к.
¦ ¦                    --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------            Иванов
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя:   ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦И¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ ¦                                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------          Копейкина
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦К¦О¦П¦Е¦Й¦К¦И¦Н¦А¦ ¦О¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ L-                                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦                                                                                                      ¦
---                                                                                                  ---

Источник - "Кадровик.ру", 2012, № 3