Лист ожидания на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении
Приложение N 2 к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617
ОБРАЗЕЦ
Лист ожидания на оказание медицинской помощи в медицинском учреждении Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения __________________________________________________ Медицинское учреждение ___________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Назва-¦Ф.И.О.¦СНИЛС¦Адрес ¦Дата¦Диаг-¦Дата¦Наи- ¦Дата ¦Ре- ¦Нуж- ¦Срок¦Дата¦Дата ¦Диаг- ¦Код ¦Причи-¦ ¦п/п¦ние, ¦(коди-¦ ¦ре- ¦рож-¦ноз ¦нап-¦мено-¦кон- ¦зуль-¦дае- ¦ожи-¦гос-¦выпис-¦ноз ¦ока- ¦на не-¦ ¦ ¦код ¦фика- ¦ ¦гист- ¦де- ¦при ¦рав-¦вание¦суль-¦тат ¦мость¦да- ¦пи- ¦ки ¦при ¦зан- ¦состо-¦ ¦ ¦субъ- ¦ция) ¦ ¦рации ¦ния ¦нап- ¦ле- ¦меди-¦тации¦кон- ¦в ¦ния ¦та- ¦ ¦выпис-¦ной ¦явшей-¦ ¦ ¦екта ¦ ¦ ¦по ¦ ¦рав- ¦ния ¦цинс-¦ ¦суль-¦гос- ¦ ¦ли- ¦ ¦ке ¦меди-¦ся ¦ ¦ ¦Рос- ¦ ¦ ¦месту ¦ ¦лении¦ ¦кого ¦ ¦тации¦пита-¦ ¦за- ¦ ¦(МКБ ¦цинс-¦госпи-¦ ¦ ¦сий- ¦ ¦ ¦жи- ¦ ¦(МКБ ¦ ¦уч- ¦ ¦ ¦лиза-¦ ¦ции ¦ ¦-10) ¦кой ¦тали- ¦ ¦ ¦ской ¦ ¦ ¦тель- ¦ ¦-10) ¦ ¦реж- ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помо-¦зации ¦ ¦ ¦Феде- ¦ ¦ ¦ства ¦ ¦ ¦ ¦дения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щи ¦ ¦ ¦ ¦рации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------- ПОДПИСЬ
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.10.2005 № 617
