Лист беседы с военнослужащим о предстоящем увольнении с военной службы

Приложение N 10 к Инструкции (п. 20) по организации прохождения военной службы офицерами и прапорщиками (мичманами) в вооруженных силах Российской Федерации

                                                                 Форма

ЛИСТ БЕСЕДЫ

______________________________________________________________________
(с кем проводилась беседа: воинская должность, воинское звание,
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
Число, месяц, год рождения ___________________________________________
Представляется к увольнению с военной службы по ______________________
______________________________________________________________________
(основание представления к увольнению)
Срок представления к увольнению ______________________________________
Подлежит направлению на воинский учет в ______________________________
(наименование
военкомата)
Выслуга лет составляет ________ лет, _____ мес.
Прохождение военно-врачебной комиссии ________________________________
______________________________________________________________________
(заключение ВВК, отказ от прохождения ВВК)
Обеспеченность жилой площадью по нормам жилищного законодательства
______________________________________________________________________
Отношение военнослужащего к увольнению _______________________________
(согласен, не согласен)
Просьбы военнослужащего: _____________________________________________
______________________________________________________________________
Беседу провел ________________________________________________________
(воинская должность, воинское звание,
______________________________________________________________________
подпись, инициал имени, фамилия)
На беседе присутствовали: ____________________________________________
(воинские должности, воинские звания,
______________________________________________________________________
подписи, инициалы имен, фамилии присутствовавших на беседе)

Подпись увольняемого военнослужащего _________________________________

"___"_____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минобороны РФ от 30.09.2002 № 350 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)