Квитанция госинспекции пробирного надзора о принятии материалов на анализ (изготовление реактивов) (I экземпляр). Форма № 4

Приложение N 5 к Инструкции по осуществлению пробирного надзора

Форма N 4

_______________________________
госинспекция пробирного надзора

I экземпляр
Квитанция N __________

Принято на анализ (изготовление реактивов) от _________________
Адрес, N телефона ______________________________________________________
Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ металлы,  ¦наимено- ¦единица¦коли- ¦мас- ¦    начислено    ¦приме- ¦
¦п/п ¦подлежащие ¦вание ма-¦измере-¦чество¦са, г¦ государственной ¦чание  ¦
¦    ¦определению¦териалов ¦ния    ¦      ¦     ¦     пошлины     ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
-----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦     Итого:¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
------------+---------+-------+------+-----+-----------------+--------

Масса/Количество принятых материалов прописью __________________

Начислено государственной пошлины ___________ руб. _____________

Корректировка начисленной государственной пошлины: за _______ руб. _____
за _______ руб. _____

Итого к оплате ____________ руб. _________________

Указанные материалы сдал _____  Принял _____ Время приема __ час __ мин

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

Изделия   из   драгоценных  металлов  и   другие   материалы,    содержащие
драгоценные металлы, не востребованные  в  течение  шести месяцев, подлежат
сдаче в ГОХРАН России ______________

Оборотная сторона I экз.

Форма N 4

              Принято на анализ и возвращено остатков от проб
и анализов (масса в граммах)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦наименова-¦единица¦ принято на ¦израсходовано¦            возвращено           ¦масса драгметал-  ¦при- ¦
¦п/п¦ние мате- ¦измере-¦   анализ   ¦ при анализе ¦                                 ¦лов, оставшихся в ¦меча-¦
¦   ¦риалов    ¦ния    ¦            ¦             ¦                                 ¦инспекции (переве-¦ние  ¦
¦   ¦          ¦       ¦            ¦             ¦                                 ¦дено в раствор)   ¦     ¦
¦   ¦          ¦       ¦            ¦             +---------------------------------+------------------+     ¦
¦   ¦          ¦       ¦            ¦             ¦остатков мате-¦остатков от анали-¦ серебра ¦металлов¦     ¦
¦   ¦          ¦       ¦            ¦             ¦риалов от проб¦зов, гр.          ¦         ¦платино-¦     ¦
¦   ¦          ¦       +------------+-------------+--------------+------------------+         ¦вой     ¦     ¦
¦   ¦          ¦       ¦коли- ¦мас- ¦коли- ¦мас-  ¦коли- ¦масса, ¦золота ¦ металлов ¦         ¦группы  ¦     ¦
¦   ¦          ¦       ¦чество¦са, г¦чество¦са, г ¦чество¦   г   ¦       ¦платиновой¦         ¦        ¦     ¦
¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦  группы  ¦         ¦        ¦     ¦
+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+
¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦
+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+
¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦
+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+
¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦
+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+
¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦
+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+
¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦
+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+
¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦
+---+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+
¦   ¦          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦
----+----------+-------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+-----+
¦Итого:    ¦       ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦          ¦         ¦        ¦     ¦
--------+------+-----+------+------+------+-------+-------+----------+---------+--------+------

Начальник инспекции ______________________

Выдал _______________   Получил ____________ Время выдачи __ час__  мин

Акт/справку получил _____________________________

"__" ________ 20__ г.

Источник - Приказ Минфина России от 11.01.2009 № 1н