Квитанция госинспекции пробирного надзора о принятии на экспертизу ценностей (I экземпляр). Форма № 3

Приложение N 4 к Инструкции по осуществлению пробирного надзора

Форма N 3

_______________________________
госинспекция пробирного надзора

______________
I экземпляр
Квитанция N ________

Принято на экспертизу от ______________________________
Адрес, N телефона _________________________________________________________
Согласно ____________ от "__" ________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦наименование изделий¦количество, шт¦ масса, г ¦     примечание     ¦
+-----+--------------------+--------------+----------+--------------------+
¦     ¦                    ¦              ¦          ¦                    ¦
+-----+--------------------+--------------+----------+--------------------+
¦     ¦                    ¦              ¦          ¦                    ¦
+-----+--------------------+--------------+----------+--------------------+
¦     ¦                    ¦              ¦          ¦                    ¦
------+--------------------+--------------+----------+--------------------+
Итого:                    ¦              ¦          ¦                    ¦
---------------+----------+---------------------

Масса принятых изделий прописью ________________________
________________________________________________________

Начислено государственной пошлины _____________ руб. ______________________

Корректировка начисленной государственной пошлины: за _____ ______ руб. ___
за _____ ______ руб. __

Итого к оплате ____________ руб. _________________________

М.П. Указанные изделия сдал ____  Принял _____ Время приема __ час __ мин

"__" ____________ 20__ г.

Изделия   из   драгоценных  металлов  и   другие   материалы,    содержащие
драгоценные металлы, не востребованные  в  течение  шести месяцев, подлежат
сдаче в ГОХРАН России ______________

Оборотная сторона I экз.

Форма N 3

                            Возвращено изделий

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п ¦наименование изделий¦количество, шт¦масса, г ¦     примечание     ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦      ¦                    ¦              ¦         ¦                    ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦      ¦                    ¦              ¦         ¦                    ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦      ¦                    ¦              ¦         ¦                    ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦      ¦                    ¦              ¦         ¦                    ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦      ¦                    ¦              ¦         ¦                    ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦      ¦                    ¦              ¦         ¦                    ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦      ¦                    ¦              ¦         ¦                    ¦
+------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
¦      ¦                    ¦              ¦         ¦                    ¦
-------+--------------------+--------------+---------+--------------------+
Итого:                     ¦              ¦         ¦                    ¦
---------------+---------+---------------------

Начальник инспекции __________________

Выдал ____________         Получил _________ Время выдачи __ час __ мин

Акт/справку получил: ______________________________________

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минфина России от 11.01.2009 № 1н