Квитанция госинспекции пробирного надзора о принятии на экспертизу ценностей (III экземпляр). Форма № 3

Приложение N 4 к Инструкции по осуществлению пробирного надзора

Форма N 3

_______________________________
госинспекция пробирного надзора

_______________
III экземпляр
Квитанция N __________

Принято на экспертизу от ______________________
Адрес, N телефона __________________________________________
Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦наименование изделий ¦количество, шт¦масса, г ¦     примечание     ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
+-----+---------------------+--------------+---------+--------------------+
¦     ¦                     ¦              ¦         ¦                    ¦
------+---------------------+--------------+---------+--------------------+
Итого:                     ¦              ¦         ¦                    ¦
---------------+---------+---------------------

Изделия   из   драгоценных  металлов  и   другие   материалы,    содержащие
драгоценные металлы, не востребованные  в  течение  шести месяцев, подлежат
сдаче в ГОХРАН России __________________

Оборотная сторона III экз.

Форма N 3

                      Записи о произведенных работах

------------------------------------------------------------------------------
¦дата  ¦ N ¦  опробовано на пробирном  ¦принадлежность¦шифр   ¦подлин-¦приме-¦
¦прове-¦п/п¦            камне          ¦   именника   ¦инспек-¦ность  ¦чание ¦
¦дения ¦   +---------------------------+--------------+ции в  ¦оттиска¦      ¦
¦работ ¦   ¦кол-во¦ме- ¦проба ¦установ-¦знаки¦изгото- ¦оттиске¦клейма ¦      ¦
¦      ¦   ¦изде- ¦талл¦на из-¦ленная  ¦шифра¦витель  ¦клейма ¦       ¦      ¦
¦      ¦   ¦лий,  ¦    ¦делии ¦проба   ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦
¦      ¦   ¦шт.   ¦    ¦      ¦        ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦
+------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
¦   1  ¦ 2 ¦   3  ¦ 4  ¦  5   ¦   6    ¦  7  ¦   8    ¦   9   ¦   10  ¦  11  ¦
+------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
¦      ¦   ¦      ¦    ¦      ¦        ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦
+------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
¦      ¦   ¦      ¦    ¦      ¦        ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦
+------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+------+
¦      ¦   ¦      ¦    ¦      ¦        ¦     ¦        ¦       ¦       ¦      ¦
-------+---+------+----+------+--------+-----+--------+-------+-------+-------

Работу выполнили:
по опробованию на пробирном камне ___________________________

по определению подлинности оттисков клейм и принадлежности именников __

Главный пробирер _______________________________

Источник - Приказ Минфина России от 11.01.2009 № 1н