Карточка персонального (алфавитного) учета на пенсионера или члена семьи, получающего пенсию по случаю потери кормильца при назначении пенсии в органах Федеральной службы безопасности

Приложение 24 к Порядку организации пенсионного обеспечения в органах федеральной службы безопасности (п. 95) (в ред. Приказа ФСБ РФ от 30.03.2009 N 122)

    (желтая полоса)
(Размер бланка:
слева направо - 150 мм;
сверху вниз - 110 мм.
Изготовляется на
плотной бумаге)

__________________________________________________________________
наименование органа безопасности, назначившего пенсию

Пенсионное дело N ______

ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Год, число, месяц рождения кормильца __________________________
3. Звание ________________________________________________________
4. Должность и последнее место службы ____________________________
__________________________________________________________________
военнослужащий
5. Кормилец ---------------- умер __ __________ 200_ г. от причин,
пенсионер
связанных
-------------- с исполнением обязанностей военной службы.
не связанных
6. Получатель пенсии _____________________________________________
фамилия, имя, отчество
7. Пенсия назначена с __ ___________ 19__ г. в соответствии со ст.
_________  Закона  Российской  Федерации "О пенсионном обеспечении
лиц,  проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,
Государственной  противопожарной  службе,  органах  по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях
и  органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" на _______
членов семьи в размере _________% денежного довольствия каждому.
8. Денежное довольствие:     а) должностной оклад -
_______ руб.;
б) оклад по воинскому званию
_____ руб.;
в) процентная надбавка за
выслугу лет (%) - ____ руб.
_____________________________________

Всего _______ руб.
Принято в расчет _______ руб.

9. Основания для надбавок и повышений ____________________________
__________________________________________________________________
10. Районный коэффициент _________________________________________
11. Сумма пенсии в месяц (с надбавками и повышениями) ____________
________ руб.
12. Члены семьи, на которых назначена пенсия:

------------------------------------------------------------------
¦Степень ¦ Фамилия, имя, отчество ¦Число, м-ц и год¦   Степень   ¦
¦родства ¦                        ¦    рождения    ¦ ограничения ¦
¦        ¦                        ¦                ¦ способности ¦
¦        ¦                        ¦                ¦   к труд.   ¦
¦        ¦                        ¦                ¦   деят-ти   ¦
¦        ¦                        ¦                ¦   (группа   ¦
¦        ¦                        ¦                ¦ инвалид-ти) ¦
+--------+------------------------+----------------+-------------+
¦        ¦                        ¦                ¦             ¦
¦        ¦                        ¦                ¦             ¦
¦        ¦                        ¦                ¦             ¦
---------+------------------------+----------------+--------------

13. Перерасчет пенсии:

------------------------------------------------------------------
¦Причина (основание) ¦  С какого ¦  Количество  ¦ Размер пенсии  ¦
¦   перерасчета      ¦  времени  ¦  иждивенцев  ¦    в руб.      ¦
+--------------------+-----------+--------------+----------------+
¦                    ¦           ¦              ¦                ¦
¦                    ¦           ¦              ¦                ¦
¦                    ¦           ¦              ¦                ¦
¦                    ¦           ¦              ¦                ¦
¦                    ¦           ¦              ¦                ¦
¦                    ¦           ¦              ¦                ¦
¦                    ¦           ¦              ¦                ¦
---------------------+-----------+--------------+-----------------

14. Выплата пенсии прекращена __ ____________ 200_ г.

Подпись лица, заполнившего карточку ________________

__ ______________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 01.05.2003 № 302 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)