Карточка персонального (алфавитного) учета на пенсионера или члена семьи, получающего пенсию по инвалидности при назначении пенсии в органах Федеральной службы безопасности

Приложение 23 к Порядку организации пенсионного обеспечения в органах федеральной службы безопасности (п. 95) (в ред. Приказа ФСБ РФ от 30.03.2009 N 122)

    (синяя полоса)
(Размер бланка:
слева направо - 150 мм;
сверху вниз - 110 мм.
Изготовляется на
плотной бумаге)

__________________________________________________________________
наименование органа безопасности, назначившего пенсию

Пенсионное дело N ______

ПО ИНВАЛИДНОСТИ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Год рождения, число, месяц ____________________________________
3. Звание ________________________________________________________
4. Должность и последнее место службы ____________________________
__________________________________________________________________
5. Дата увольнения ________ приказ ___ от __ _______ 200_ г. N ___
6. Основания увольнения __________________________________________
7. Пенсия  назначена с __ _____________ 19__ г.  в соответствии со
ст.  ______ Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении
лиц,  проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,
Государственной  противопожарной  службе,  органах  по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях
и органах  уголовно-исполнительной системы,  и их семей" в связи с
установлением ограничения способности к трудовой деятельности  ___
степени   (по   инвалидности   ___   группы)  _________________  с
исполнением  обязанностей  военной  службы,  в  размере  ________%
денежного довольствия.
8. Денежное довольствие:     а) должностной оклад -
_______ руб.;
б) оклад по воинскому
званию _____ руб.;
в) процентная надбавка за
выслугу лет (%) - _____ руб.
_____________________________________

Всего _______ руб.
Принято в расчет _______ руб.

9. Основания для надбавок и повышений ____________________________
(со ссылкой
__________________________________________________________________
на соответствующие нормы)
__________________________________________________________________
10. Районный коэффициент _________________________________________
11. Сумма пенсии в месяц (с надбавками и повышениями) ____________
______ руб.
12. Перерасчет пенсии:

------------------------------------------------------------------
¦Причина (основание) перерасчета¦С какого времени¦ Размер пенсии ¦
¦                               ¦                ¦     в руб.    ¦
+-------------------------------+----------------+---------------+
¦                               ¦                ¦               ¦
--------------------------------+----------------+----------------

13. Выплата пенсии прекращена __ _________ 200_ г.
ввиду ____________________________________________________________

Подпись лица, заполнившего карточку ___________

__ __________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 01.05.2003 № 302 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)