Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего. Учетная форма № 030-ПО/у-12

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н

                                             Медицинская документация
Учетная форма N 030-ПО/у-12

Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего

1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: ________________________
__________________________________________________________________________.
Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
Дата рождения: _______________________________________________________.
2. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________________
N ___________________.
Страховая медицинская организация: ___________________________________.
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________.
4. Адрес места жительства: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
5.   Категория:   ребенок-сирота;  ребенок,  оставшийся  без  попечения
родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории
(нужное подчеркнуть).
6.    Полное    наименование   медицинской   организации,   в   которой
несовершеннолетний    получает    первичную    медико-санитарную    помощь:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7.    Юридический    адрес    медицинской    организации,   в   которой
несовершеннолетний    получает    первичную    медико-санитарную    помощь:
__________________________________________________________________________.
8. Полное наименование образовательного учреждения, в котором обучается
несовершеннолетний: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9.  Юридический  адрес образовательного учреждения, в котором обучается
несовершеннолетний: ______________________________________________________.
10. Дата начала медицинского осмотра: ________________________________.
11.  Полное  наименование  и юридический адрес медицинской организации,
проводившей профилактический медицинский осмотр: __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
12.   Оценка   физического   развития   с  учетом  возраста  на  момент
медицинского осмотра: _________ (число дней) _______ (месяцев) _____ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ___________; рост (см)
________; окружность головы (см) _______; физическое развитие нормальное, с
нарушениями  (дефицит  массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий
рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для   детей  в  возрасте  5 - 17  лет  включительно:  масса  (кг)
_______; рост (см) _______; нормальное, с нарушениями (дефицит массы  тела,
избыток  массы  тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) ______________;
моторная функция (возраст развития) ___________;
эмоциональная   и  социальная  (контакт  с  окружающим  миром)  функции
(возраст развития) _________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.
13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.3.  Эмоционально-вегетативная  сфера:  (норма,  нарушения) (нужное
подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.
14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _________;
menses  (характеристика):  регулярные,  нерегулярные,  обильные, умеренные,
скудные, болезненные и безболенные (нужное подчеркнуть).
15.  Состояние  здоровья  до  проведения  настоящего  профилактического
медицинского осмотра:
15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ  1 ).
15.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.2.1.   Диспансерное   наблюдение:   установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.2.2.  Лечение  было  назначено:  да,  нет (нужное подчеркнуть); если
"да":   в   амбулаторных   условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в муниципальной медицинской
организации,  в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации,  в  федеральной  медицинской  организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.2.3.  Лечение  было  выполнено:  в амбулаторных условиях, в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской  организации,  в   государственной  медицинской
организации   субъекта   Российской   Федерации,  в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.2.4.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были  назначены:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях,  в  условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в  муниципальной  медицинской организации, в государственной
медицинской   организации  субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской    организации,    в   частной   медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.2.5.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были  выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в муниципальной медицинской
организации,  в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации,  в  федеральной  медицинской  организации, в частной медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.2.6.  Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет   (нужное   подчеркнуть);   если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
15.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.3.1.   Диспансерное   наблюдение:   установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.3.2.  Лечение  было  назначено:  да,  нет (нужное подчеркнуть); если
"да":   в   амбулаторных   условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в муниципальной медицинской
организации,  в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации,  в  федеральной  медицинской  организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.3.3.  Лечение  было  выполнено:  в амбулаторных условиях, в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.3.4.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были  назначены:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях,  в  условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в  муниципальной  медицинской организации, в государственной
медицинской   организации  субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской    организации,    в   частной   медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.3.5.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены:  в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть); в муниципальной  медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта  Российской
Федерации, в федеральной  медицинской организации,  в  частной  медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.3.6.  Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет   (нужное   подчеркнуть);   если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
15.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.4.1.   Диспансерное   наблюдение:   установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.4.2.  Лечение  было  назначено:  да,  нет (нужное подчеркнуть); если
"да":   в   амбулаторных   условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в муниципальной медицинской
организации,  в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации,  в  федеральной  медицинской  организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.4.3.  Лечение  было  выполнено:  в амбулаторных условиях, в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.4.4.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были  назначены:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях,  в  условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в  муниципальной  медицинской организации, в государственной
медицинской   организации  субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской    организации,    в   частной   медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.4.5.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были  выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в муниципальной медицинской
организации,  в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации,  в  федеральной  медицинской  организации, в частной медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.4.6.  Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет   (нужное   подчеркнуть);   если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
15.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.5.1.  Диспансерное  наблюдение:   установлено   ранее,   установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.5.2.  Лечение  было  назначено:  да,  нет (нужное подчеркнуть); если
"да":   в   амбулаторных   условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в муниципальной медицинской
организации,  в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации,  в  федеральной  медицинской  организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.5.3.  Лечение  было  выполнено:  в амбулаторных условиях, в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.5.4.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были  назначены:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях,  в  условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в  муниципальной  медицинской организации, в государственной
медицинской   организации  субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской    организации,    в   частной   медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.5.5.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были  выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в муниципальной медицинской
организации,  в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации,  в  федеральной  медицинской  организации, в частной медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.5.6.  Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет   (нужное   подчеркнуть);   если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
15.6. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.6.1.   Диспансерное   наблюдение:   установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.6.2.  Лечение  было  назначено:  да,  нет (нужное подчеркнуть); если
"да":   в   амбулаторных   условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в муниципальной медицинской
организации,  в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации,  в  федеральной  медицинской  организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.6.3.  Лечение  было  выполнено:  в амбулаторных условиях, в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.6.4.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были  назначены:  да,  нет  (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях,  в  условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в  муниципальной  медицинской организации, в государственной
медицинской   организации  субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской    организации,    в   частной   медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.6.5.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
были  выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в муниципальной медицинской
организации,  в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации,  в  федеральной  медицинской  организации, в частной медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.6.6.  Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет   (нужное   подчеркнуть);   если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
15.9. Группа   состояния   здоровья:   I,  II,  III,  IV,  V    (нужное
подчеркнуть).
15.10. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III,
IV, отсутствует (нужное подчеркнуть).
16.   Состояние   здоровья   по   результатам   проведения   настоящего
профилактического медицинского осмотра:
16.1. Практически здоров ________________________________ (код по МКБ).
16.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.2.   Диспансерное   наблюдение:   установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.2.3.  Дополнительные  консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.2.4.  Дополнительные  консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.2.5.  Лечение  назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в стационарных
условиях  (нужное  подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной медицинской  организации субъекта  Российской  Федерации, в
федеральной  медицинской  организации,  в  частной  медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.2.6.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:   да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях,  в  условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в  муниципальной  медицинской организации, в государственной
медицинской   организации  субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской    организации,    в   частной   медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.2.7.  Высокотехнологичная  медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.2.   Диспансерное   наблюдение:   установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.3.3.  Дополнительные  консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.3.4.  Дополнительные  консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.3.5.  Лечение  назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в стационарных
условиях  (нужное  подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной  медицинской  организации  субъекта Российской Федерации, в
федеральной  медицинской  организации,  в  частной  медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.3.6.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:   да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях,  в  условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в  муниципальной  медицинской организации, в государственной
медицинской   организации  субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской    организации,    в   частной   медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.3.7.  Высокотехнологичная  медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.2.   Диспансерное   наблюдение:   установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.4.3.  Дополнительные  консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.4.4.  Дополнительные  консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.4.5.  Лечение  назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в стационарных
условиях  (нужное  подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной  медицинской  организации  субъекта Российской Федерации, в
федеральной  медицинской  организации,  в  частной  медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.4.6.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:   да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях,  в  условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в  муниципальной  медицинской организации, в государственной
медицинской   организации  субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской    организации,    в   частной   медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.4.7.  Высокотехнологичная  медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.2.   Диспансерное   наблюдение:   установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.5.3.  Дополнительные  консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.5.4.  Дополнительные  консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях
дневного  стационара,  в   стационарных  условиях  (нужное подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.5.5.  Лечение  назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в стационарных
условиях  (нужное  подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной  медицинской  организации  субъекта Российской Федерации, в
федеральной  медицинской  организации,  в  частной  медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.5.6.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:   да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях,  в  условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в  муниципальной  медицинской организации, в государственной
медицинской   организации  субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской    организации,    в   частной   медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.5.7.  Высокотехнологичная  медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.2.   Диспансерное   наблюдение:   установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.6.3.  Дополнительные  консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.6.4.  Дополнительные  консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных  условиях,  в условиях
дневного  стационара,  в  стационарных  условиях  (нужное  подчеркнуть);  в
муниципальной   медицинской   организации,  в  государственной  медицинской
организации   субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральной  медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.6.5.  Лечение  назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного  стационара,  в стационарных
условиях  (нужное  подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной  медицинской  организации  субъекта Российской Федерации, в
федеральной  медицинской  организации,  в  частной  медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.6.6.  Медицинская  реабилитация  и (или) санаторно-курортное лечение
назначены:   да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях  дневного стационара,  в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть);  в муниципальной  медицинской организации,  в государственной
медицинской  организации  субъекта   Российской  Федерации,  в  федеральной
медицинской   организации,    в   частной    медицинской   организации,   в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.6.7.  Высокотехнологичная  медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
с    рождения,    приобретенная   (нужное   подчеркнуть);   установлена
впервые (дата)      ______________________________________; дата последнего
освидетельствования ______________________________________.
16.7.1. Заболевания, обусловившие установление инвалидности:
(некоторые  инфекционные и паразитарные,  из них:  туберкулез, сифилис,
ВИЧ-инфекция;  новообразования;   болезни  крови,  кроветворных  органов  и
отдельные  нарушения,  вовлекающие  иммунный  механизм; болезни эндокринной
системы, расстройства  питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный
диабет;  психические  расстройства  и расстройства  поведения,  в том числе
умственная  отсталость;  болезни  нервной  системы,   из них:  церебральный
паралич,  другие паралитические  синдромы; болезни глаза и его придаточного
аппарата;   болезни   уха   и  сосцевидного   отростка;   болезни   системы
кровообращения;  болезни  органов  дыхания,  из  них:  астма, астматический
статус;  болезни  органов  пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой
системы;   отдельные   состояния,   возникающие  в  перинатальном  периоде;
врожденные  аномалии,  из  них:  аномалии нервной системы, аномалии системы
кровообращения,  аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм,
отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
16.7.2. Виды нарушений состояния здоровья:
умственные;  другие  психологические;  языковые  и  речевые; слуховые и
вестибулярные;   зрительные;  висцеральные  и  метаболические  расстройства
питания;   двигательные;   уродующие;   общие  и  генерализованные  (нужное
подчеркнуть).
16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:
дата назначения: ______________________;
выполнение   на  момент  настоящего  медицинского  осмотра:  полностью,
частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
16.8. Группа   состояния   здоровья:   I,   II,   III,  IV,  V  (нужное
подчеркнуть).
16.9.  Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III,
IV, не допущен (нужное подчеркнуть).
16.10. Проведение профилактических прививок:
привит по возрасту  2 ; не привит по медицинским показаниям: полностью,
частично;  не  привит  по другим причинам: полностью, частично; нуждается в
проведении  вакцинации  (ревакцинации)  с  указанием  наименования прививки
(нужное подчеркнуть): _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16.11. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,
питанию,  физическому  развитию,  иммунопрофилактике,  занятиям  физической
культурой: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16.12.   Рекомендации  о  необходимости  установления  или  продолжения
диспансерного  наблюдения,  включая  диагноз  заболевания (состояния) и код
МКБ,  по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с
указанием  вида медицинской организации (санаторно-курортной организации) и
специальности (должности) врача: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Врач                      _____________   _________________________________
(подпись)           (фамилия и инициалы)

Руководитель
медицинской организации   _____________   _________________________________
(подпись)           (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.                  М.П.

Примечание:

Все пункты Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (далее - карта осмотра) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта осмотра подписывается врачом, ответственным за проведение профилактического медицинского осмотра, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

Источник - Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н