Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров). Учетная форма № 131/у

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 г. N 382н



_______________________________________            Медицинская документация
(полное наименование медицинской                 Учетная форма N 131/у
организации, проводящей диспансеризацию              Утверждена приказом
(профилактический медицинский осмотр)                 Минздрава России
(ненужное зачеркнуть), код по ОГРН               от ________________ N __

Карта учета диспансеризации
(профилактических медицинских осмотров)

(ненужное зачеркнуть)

Медицинская карта амбулаторного больного N _______

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Пол: 1 - мужской; 2 - женский
3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования _________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 _________
_____________________ ул. ________________ дом ___ корп. ___ кв. __________
6. Контактный телефон _____________________________________________________
7. Социальная   группа:   1 -  работающее   население;   2  -  неработающее
население;  3  -  обучающиеся  в  образовательных  организациях по очной
форме;  4  -  инвалиды  Великой  Отечественной войны, лица, награжденные
знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие
общего   заболевания,  трудового  увечья  и  других  причин  (кроме лиц,
инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)
8.  Принадлежность  к  коренным  малочисленным  народам  Севера,  Сибири  и
Дальнего Востока Российской Федерации  1 : 1 - да; 2 - нет
9.   Медицинская   организация,  в  которой  гражданин  получает  первичную
медико-санитарную помощь  _________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
10.  Медицинская  организация, в которой гражданин проходит диспансеризацию
(профилактический     медицинский     осмотр)      (ненужное    зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
11.   Диспансеризация   (профилактический   медицинский  осмотр)  (ненужное
зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: 1 - да; 2 - нет.
12  2  . Дата начала первого этапа диспансеризации "__" ___________ 20__ г.
13  2  . Дата окончания первого этапа диспансеризации "__" ________ 20__ г.
14  2  . Дата начала второго этапа диспансеризации "__" ___________ 20__ г.
15  2  . Дата окончания второго этапа диспансеризации "__" ________ 20__ г.
16  3   . Дата     начала     профилактического     медицинского    осмотра
"__" _________ 20__ г.
17  3   . Дата    окончания    профилактического    медицинского    осмотра
"__" _________ 20__ г.
18. Группа   состояния   здоровья:   1 - I   (первая);   2 - II   (вторая);
3 - III (третья)
19. Взят под диспансерное наблюдение: 1 - да; 2 - нет
20. Назначено лечение: 1 - да; 2 - нет
21.  Дано  направление  на  дополнительное диагностическое исследование, не
входящее  в  объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
(ненужное зачеркнуть): 1 - да; 2 - нет
22.   Дано  направление  для  получения  специализированной,  в  том  числе
высокотехнологичной, медицинской помощи: 1 - да; 2 - нет
23. Дано направление на санаторно-курортное лечение: 1 - да; 2 - нет
24.  Осмотры  (консультации)  врачей-специалистов (фельдшера или акушерки),
профилактическое консультирование  4    :

---------------------------------------------------------------------------------------
¦    Врач-специалист (фельдшер или акушерка)    ¦N строки ¦ Пройдено  ¦   Выявлены    ¦
¦                                               ¦         ¦   5      ¦  заболевания  ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦(подозрение на ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦    наличие    ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦ заболевания)  ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦  (случаев)    ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦     5        ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦                       1                       ¦    2    ¦     3     ¦       4       ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Фельдшер отделения (кабинета) медицинской      ¦   01    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦профилактики                                   ¦         ¦           ¦               ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Фельдшер (акушерка) (для женщин)               ¦   02    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-невролог                                  ¦   03    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Профилактическое консультирование краткое      ¦   04    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач- ¦   05    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦терапевт цехового врачебного участка, врач     ¦         ¦           ¦               ¦
¦общей практики (семейный врач), либо фельдшер  ¦         ¦           ¦               ¦
¦фельдшерского здравпункта или фельдшерско-     ¦         ¦           ¦               ¦
¦акушерского пункта (в рамках первого этапа     ¦         ¦           ¦               ¦
¦диспансеризации)                               ¦         ¦           ¦               ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-хирург                                    ¦   06    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-уролог (для мужчин)                       ¦   07    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-колопроктолог                             ¦   08    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-акушер-гинеколог (для женщин)             ¦   09    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-офтальмолог                               ¦   10    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Профилактическое консультирование углубленное  ¦   11    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦индивидуальное                                 ¦         ¦           ¦               ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач- ¦   12    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦терапевт цехового врачебного участка, врач     ¦         ¦           ¦               ¦
¦общей практики (семейный врач), либо фельдшер  ¦         ¦           ¦               ¦
¦фельдшерского здравпункта или фельдшерско-     ¦         ¦           ¦               ¦
¦акушерского пункта (в рамках второго этапа     ¦         ¦           ¦               ¦
¦диспансеризации)                               ¦         ¦           ¦               ¦
------------------------------------------------+---------+-----------+----------------

25.   Лабораторные   и   инструментальные   исследования,  профилактическое
консультирование  4    :

---------------------------------------------------------------------------------------
¦               Вид исследования                ¦N строки ¦ Пройдено  ¦   Выявлены    ¦
¦                                               ¦         ¦   5      ¦  заболевания  ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦(подозрение на ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦    наличие    ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦ заболевания)  ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦  (случаев)    ¦
¦                                               ¦         ¦           ¦     5        ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦                       1                       ¦    2    ¦     3     ¦       4       ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Опрос (анкетирование), направленный на         ¦   01    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦выявление хронических неинфекционных           ¦         ¦           ¦               ¦
¦заболеваний, факторов риска их развития,       ¦         ¦           ¦               ¦
¦потребления наркотических средств и            ¦         ¦           ¦               ¦
¦психотропных веществ без назначения врача      ¦         ¦           ¦               ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Антропометрия (измерение роста стоя, массы     ¦   02    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦тела, окружности талии), расчет индекса массы  ¦         ¦           ¦               ¦
¦тела                                           ¦         ¦           ¦               ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Измерение артериального давления               ¦   03    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение уровня общего холестерина в крови  ¦   04    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение уровня глюкозы в крови             ¦   05    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение суммарного сердечно-сосудистого    ¦   06    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦риска                                          ¦         ¦           ¦               ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Электрокардиография в покое                    ¦   07    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Взятие мазка с шейки матки на цитологическое   ¦   08    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦исследование (для женщин)                      ¦         ¦           ¦               ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Флюорография легких                            ¦   09    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Маммография (для женщин)                       ¦   10    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Клинический анализ крови                       ¦   11    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Клинический анализ крови развернутый           ¦   12    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Анализ крови биохимический общетерапевтический ¦   13    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Общий анализ мочи                              ¦   14    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Исследование кала на скрытую кровь             ¦   15    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение уровня простат-специфического      ¦   16    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦антигена в крови (для мужчин)                  ¦         ¦           ¦               ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Ультразвуковое исследование органов брюшной    ¦   17    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦полости                                        ¦         ¦           ¦               ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Измерение внутриглазного давления              ¦   18    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Дуплексное сканирование брахицефальных артерий ¦   19    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Эзофагогастродуоденоскопия                     ¦   20    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Колоноскопия (ректороманоскопия)               ¦   21    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение липидного спектра крови            ¦   22    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение концентрации гликированного        ¦   23    ¦  Да/Нет   ¦    Да/Нет     ¦
¦гемоглобина в крови (тест на толерантность к   ¦         ¦           ¦               ¦
¦глюкозе)                                       ¦         ¦           ¦               ¦
------------------------------------------------+---------+-----------+----------------

26.  Осмотры  (консультации),  лабораторные и инструментальные исследования
второго  этапа  диспансеризации,  показания  к  которым  были  выявлены  по
результатам первого этапа:

----------------------------------------------------------------------------------
¦                       Исследования                       ¦   N   ¦  Выявлены   ¦
¦                                                          ¦строки ¦ показания   ¦
¦                                                          ¦       ¦    5       ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦                            1                             ¦   2   ¦      3      ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Дуплексное сканирование брахицефальных артерий            ¦  01   ¦   Да/Нет    ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Эзофагогастродуоденоскопия                                ¦  02   ¦   Да/Нет    ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-невролога                     ¦  03   ¦   Да/Нет    ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для  ¦  04   ¦   Да/Нет    ¦
¦мужчин)                                                   ¦       ¦             ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-               ¦  05   ¦   Да/Нет    ¦
¦колопроктолога)                                           ¦       ¦             ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Колоноскопия (ректороманоскопия)                          ¦  06   ¦   Да/Нет    ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Определение липидного спектра крови                       ¦  07   ¦   Да/Нет    ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для       ¦  08   ¦   Да/Нет    ¦
¦женщин)                                                   ¦       ¦             ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Определение концентрации гликированного гемоглобина в     ¦  09   ¦   Да/Нет    ¦
¦крови (тест на толерантность к глюкозе)                   ¦       ¦             ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-офтальмолога                  ¦  10   ¦   Да/Нет    ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта           ¦  11   ¦   Да/Нет    ¦
¦участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, ¦       ¦             ¦
¦врача общей практики (семейного врача), либо фельдшер     ¦       ¦             ¦
¦фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского     ¦       ¦             ¦
¦пункта                                                    ¦       ¦             ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Углубленное профилактическое консультирование             ¦  12   ¦   Да/Нет    ¦
¦индивидуальное                                            ¦       ¦             ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Профилактическое консультирование групповое               ¦  13   ¦   Да/Нет    ¦
-----------------------------------------------------------+-------+--------------

27. Результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):
(ненужное зачеркнуть)

27.1.   Выявленные   факторы   риска  развития  хронических  неинфекционных
заболеваний,  являющихся  основной  причиной инвалидности и преждевременной
смертности населения Российской Федерации:

---------------------------------------------------------------------------------
¦            Фактор риска развития заболеваний             ¦   N   ¦ Выявлено   ¦
¦                                                          ¦строки ¦   5       ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦                            1                             ¦   2   ¦     3      ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Повышенный уровень артериального давления                 ¦  01   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Дислипидемия                                              ¦  02   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Повышенный уровень глюкозы в крови                        ¦  03   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Курение табака                                            ¦  04   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Риск пагубного потребления алкоголя                       ¦  05   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Риск потребления наркотических средств и психотропных     ¦  06   ¦   Да/Нет   ¦
¦веществ без назначения врача                              ¦       ¦            ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Нерациональное питание                                    ¦  07   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Низкая физическая активность                              ¦  08   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Избыточная масса тела (ожирение)                          ¦  09   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Отягощенная наследственность по хроническим               ¦  10   ¦   Да/Нет   ¦
¦неинфекционным заболеваниям                               ¦       ¦            ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Высокий уровень стресса                                   ¦  11   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск              ¦  12   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Высокий суммарный сердечно-сосудистый риск                ¦  13   ¦   Да/Нет   ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск          ¦  14   ¦   Да/Нет   ¦
-----------------------------------------------------------+-------+-------------

27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания):

----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Заболевание (подозрение на наличие заболевания) ¦   N    ¦  Код по   ¦  Выявлено   ¦   Выявлено   ¦
¦                                                ¦ строки ¦  МКБ-10   ¦заболевание  ¦подозрение на ¦
¦                                                ¦        ¦           ¦    5       ¦   наличие    ¦
¦                                                ¦        ¦           ¦             ¦ заболевания  ¦
¦                                                ¦        ¦           ¦             ¦    5        ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦                       1                        ¦   2    ¦     3     ¦      4      ¦      5       ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Некоторые инфекционные и                       ¦   01   ¦ A00 - B99 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦ паразитарные болезни                           ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  в том числе:                                  ¦   02   ¦ A15 - A19 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦  туберкулез                                    ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Новообразования                                ¦   03   ¦ C00 - D48 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  в том числе:                                  ¦   04   ¦ C00 - D48 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦  злокачественные новообразования               ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    в том числе:                                ¦   05   ¦    C15    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦    пищевода                                    ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    желудка                                     ¦   06   ¦    C16    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    ободочной кишки                             ¦   07   ¦    C18    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    прямой кишки,                               ¦   08   ¦ C19 - C21 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦    ректосигмоидного соединения,                ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
¦    заднего прохода (ануса) и                   ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
¦    анального канала                            ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    поджелудочной железы                        ¦   09   ¦    C25    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    трахеи, бронхов и легкого                   ¦   10   ¦  C33, 34  ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    молочной железы                             ¦   11   ¦    C50    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    шейки матки                                 ¦   12   ¦    C53    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    тела матки                                  ¦   13   ¦    C54    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    яичника                                     ¦   14   ¦    C56    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    предстательной железы                       ¦   15   ¦    C61    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦    почки (кроме почечной                       ¦   16   ¦    C64    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦    лоханки)                                    ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни крови, кроветворных                    ¦   17   ¦ D50 - D89 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦ органов и отдельные нарушения,                 ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
¦ вовлекающие иммунный механизм                  ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  в том числе:                                  ¦   18   ¦ D50 - D64 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦  анемии                                        ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни эндокринной системы,                   ¦   19   ¦ E00 - E89 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦ расстройства питания и нарушения               ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
¦ обмена веществ                                 ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  в том числе:                                  ¦   20   ¦ E10 - E14 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦  сахарный диабет                               ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  ожирение                                      ¦   21   ¦    E66    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни нервной системы                        ¦   22   ¦ G00 - G98 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  в том числе:                                  ¦   23   ¦    G45    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦  преходящие транзиторные                       ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
¦  церебральные ишемические                      ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
¦  приступы [атаки] и родственные                ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
¦  синдромы                                      ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни глаза и его придаточного               ¦   24   ¦ H00 - H59 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦ аппарата                                       ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  в том числе:                                  ¦   25   ¦ H25, H26  ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦  катаракта                                     ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  глаукома                                      ¦   26   ¦    H40    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  слепота и пониженное зрение                   ¦   27   ¦    H54    ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни системы кровообращения                 ¦   28   ¦ I00 - I99 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦  в том числе:                                  ¦   29   ¦ I10 - I13 ¦   Да/Нет    ¦    Да/Нет    ¦
¦  болезни, характеризующиеся                    ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
¦  повышенным кровяным давлением                 ¦        ¦           ¦             ¦              ¦
-------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+---------------

27.2.   Выявленные   заболевания   (подозрение   на   наличие  заболевания)
(продолжение):

---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Заболевание (подозрение на наличие заболевания) ¦   N    ¦Код по МКБ-¦  Выявлено   ¦  Выявлено   ¦
¦                                                ¦ строки ¦    10     ¦заболевание  ¦подозрение на¦
¦                                                ¦        ¦           ¦    5       ¦   наличие   ¦
¦                                                ¦        ¦           ¦             ¦заболевания  ¦
¦                                                ¦        ¦           ¦             ¦    5       ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦                       1                        ¦   2    ¦     3     ¦      4      ¦      5      ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  ишемическая болезнь сердца                    ¦   30   ¦ I20 - I25 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦    в том числе:                                ¦   31   ¦    I20    ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦    стенокардия (грудная жаба)                  ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦      в том числе нестабильная                  ¦   32   ¦   I20.0   ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦      стенокардия                               ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦    хроническая ишемическая                     ¦   33   ¦    I25    ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦    болезнь сердца                              ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  другие болезни сердца                         ¦   34   ¦ I30 - I52 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  цереброваскулярные болезни                    ¦   35   ¦ I60 - I69 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦   в том числе:                                 ¦   36   ¦ I65, I66  ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦   закупорка и стеноз                           ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
¦   прецеребральных, церебральных                ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
¦   артерий, не приводящие к                     ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
¦   инфаркту мозга                               ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦   другие цереброваскулярные                    ¦   37   ¦    I67    ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦   болезни                                      ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ Болезни органов дыхания                        ¦   38   ¦ J00 - J98 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  в том числе:                                  ¦   39   ¦ J12 - J18 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦  пневмония                                     ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  бронхит хронический и                         ¦   40   ¦ J40 - J43 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦  неуточненный, эмфизема                        ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  другая хроническая                            ¦   41   ¦ J44 - J47 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦  обструктивная легочная болезнь,               ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
¦  бронхоэктатическая болезнь                    ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ Болезни органов пищеварения                    ¦   42   ¦ K00 - K92 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  в том числе:                                  ¦   43   ¦ K25, K26  ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦  язва желудка,                                 ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
¦  двенадцатиперстной кишки                      ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  гастрит и дуоденит                            ¦   44   ¦    K29    ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  неинфекционный энтерит и колит                ¦   45   ¦ K50 - K52 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  другие болезни кишечника                      ¦   46   ¦ K55 - K63 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ Болезни мочеполовой системы                    ¦   47   ¦ N00 - N99 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  в том числе:                                  ¦   48   ¦ N40 - N42 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦  болезни предстательной железы                 ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  доброкачественная дисплазия                   ¦   49   ¦    N60    ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦  молочной железы                               ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦  воспалительные болезни женских                ¦   50   ¦ N70 - N77 ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
¦  тазовых органов                               ¦        ¦           ¦             ¦             ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦Прочие заболевания                              ¦   51   ¦           ¦   Да/Нет    ¦   Да/Нет    ¦
-------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------

27.3. Имеется подозрение на ранее перенесенное нарушение мозгового
кровообращения (Да/Нет)
28. Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника ____________________


1 В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17 (ч. II), ст. 1905).

2 Пункты 10 - 13 заполняются при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930).

3 Пункты 14, 15 заполняются при проведении профилактических медицинских осмотров в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).

4 Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).

5 При заполнении ненужное зачеркнуть.

Источник - Приказ Минздрава России от 18.06.2013 № 382н

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru