Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров). Учетная форма № 131/у
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 г. N 382н
_______________________________________ Медицинская документация (полное наименование медицинской Учетная форма N 131/у организации, проводящей диспансеризацию Утверждена приказом (профилактический медицинский осмотр) Минздрава России (ненужное зачеркнуть), код по ОГРН от ________________ N __ Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (ненужное зачеркнуть) Медицинская карта амбулаторного больного N _______ 1. Ф.И.О. _________________________________________________________________ 2. Пол: 1 - мужской; 2 - женский 3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования _________ 4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 _________ _____________________ ул. ________________ дом ___ корп. ___ кв. __________ 6. Контактный телефон _____________________________________________________ 7. Социальная группа: 1 - работающее население; 2 - неработающее население; 3 - обучающиеся в образовательных организациях по очной форме; 4 - инвалиды Великой Отечественной войны, лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) 8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации 1 : 1 - да; 2 - нет 9. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь _________________________________________________ (полное наименование, адрес места нахождения) ___________________________________________________________________________ 10. Медицинская организация, в которой гражданин проходит диспансеризацию (профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________________________ (полное наименование, адрес места нахождения) ___________________________________________________________________________ 11. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: 1 - да; 2 - нет. 12 2 . Дата начала первого этапа диспансеризации "__" ___________ 20__ г. 13 2 . Дата окончания первого этапа диспансеризации "__" ________ 20__ г. 14 2 . Дата начала второго этапа диспансеризации "__" ___________ 20__ г. 15 2 . Дата окончания второго этапа диспансеризации "__" ________ 20__ г. 16 3 . Дата начала профилактического медицинского осмотра "__" _________ 20__ г. 17 3 . Дата окончания профилактического медицинского осмотра "__" _________ 20__ г. 18. Группа состояния здоровья: 1 - I (первая); 2 - II (вторая); 3 - III (третья) 19. Взят под диспансерное наблюдение: 1 - да; 2 - нет 20. Назначено лечение: 1 - да; 2 - нет 21. Дано направление на дополнительное диагностическое исследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (ненужное зачеркнуть): 1 - да; 2 - нет 22. Дано направление для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: 1 - да; 2 - нет 23. Дано направление на санаторно-курортное лечение: 1 - да; 2 - нет 24. Осмотры (консультации) врачей-специалистов (фельдшера или акушерки), профилактическое консультирование 4 : --------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Врач-специалист (фельдшер или акушерка) ¦N строки ¦ Пройдено ¦ Выявлены ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подозрение на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наличие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (случаев) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Фельдшер отделения (кабинета) медицинской ¦ 01 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Фельдшер (акушерка) (для женщин) ¦ 02 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Врач-невролог ¦ 03 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Профилактическое консультирование краткое ¦ 04 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач- ¦ 05 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦терапевт цехового врачебного участка, врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общей практики (семейный врач), либо фельдшер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фельдшерского здравпункта или фельдшерско- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акушерского пункта (в рамках первого этапа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Врач-хирург ¦ 06 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Врач-уролог (для мужчин) ¦ 07 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Врач-колопроктолог ¦ 08 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Врач-акушер-гинеколог (для женщин) ¦ 09 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Врач-офтальмолог ¦ 10 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Профилактическое консультирование углубленное ¦ 11 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦индивидуальное ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач- ¦ 12 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦терапевт цехового врачебного участка, врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общей практики (семейный врач), либо фельдшер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фельдшерского здравпункта или фельдшерско- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акушерского пункта (в рамках второго этапа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации) ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------+---------+-----------+---------------- 25. Лабораторные и инструментальные исследования, профилактическое консультирование 4 : --------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Вид исследования ¦N строки ¦ Пройдено ¦ Выявлены ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подозрение на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наличие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (случаев) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Опрос (анкетирование), направленный на ¦ 01 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦выявление хронических неинфекционных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний, факторов риска их развития, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦потребления наркотических средств и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ без назначения врача ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Антропометрия (измерение роста стоя, массы ¦ 02 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦тела, окружности талии), расчет индекса массы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Измерение артериального давления ¦ 03 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Определение уровня общего холестерина в крови ¦ 04 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Определение уровня глюкозы в крови ¦ 05 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Определение суммарного сердечно-сосудистого ¦ 06 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦риска ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Электрокардиография в покое ¦ 07 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Взятие мазка с шейки матки на цитологическое ¦ 08 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦исследование (для женщин) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Флюорография легких ¦ 09 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Маммография (для женщин) ¦ 10 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Клинический анализ крови ¦ 11 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Клинический анализ крови развернутый ¦ 12 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Анализ крови биохимический общетерапевтический ¦ 13 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Общий анализ мочи ¦ 14 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Исследование кала на скрытую кровь ¦ 15 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Определение уровня простат-специфического ¦ 16 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦антигена в крови (для мужчин) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Ультразвуковое исследование органов брюшной ¦ 17 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦полости ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Измерение внутриглазного давления ¦ 18 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Дуплексное сканирование брахицефальных артерий ¦ 19 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Эзофагогастродуоденоскопия ¦ 20 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Колоноскопия (ректороманоскопия) ¦ 21 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Определение липидного спектра крови ¦ 22 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+ ¦Определение концентрации гликированного ¦ 23 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦гемоглобина в крови (тест на толерантность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозе) ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------+---------+-----------+---------------- 26. Осмотры (консультации), лабораторные и инструментальные исследования второго этапа диспансеризации, показания к которым были выявлены по результатам первого этапа: ---------------------------------------------------------------------------------- ¦ Исследования ¦ N ¦ Выявлены ¦ ¦ ¦строки ¦ показания ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Дуплексное сканирование брахицефальных артерий ¦ 01 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Эзофагогастродуоденоскопия ¦ 02 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Осмотр (консультация) врача-невролога ¦ 03 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для ¦ 04 ¦ Да/Нет ¦ ¦мужчин) ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача- ¦ 05 ¦ Да/Нет ¦ ¦колопроктолога) ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Колоноскопия (ректороманоскопия) ¦ 06 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Определение липидного спектра крови ¦ 07 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для ¦ 08 ¦ Да/Нет ¦ ¦женщин) ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Определение концентрации гликированного гемоглобина в ¦ 09 ¦ Да/Нет ¦ ¦крови (тест на толерантность к глюкозе) ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Осмотр (консультация) врача-офтальмолога ¦ 10 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта ¦ 11 ¦ Да/Нет ¦ ¦участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, ¦ ¦ ¦ ¦врача общей практики (семейного врача), либо фельдшер ¦ ¦ ¦ ¦фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского ¦ ¦ ¦ ¦пункта ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Углубленное профилактическое консультирование ¦ 12 ¦ Да/Нет ¦ ¦индивидуальное ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Профилактическое консультирование групповое ¦ 13 ¦ Да/Нет ¦ -----------------------------------------------------------+-------+-------------- 27. Результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): (ненужное зачеркнуть) 27.1. Выявленные факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации: --------------------------------------------------------------------------------- ¦ Фактор риска развития заболеваний ¦ N ¦ Выявлено ¦ ¦ ¦строки ¦ 5 ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Повышенный уровень артериального давления ¦ 01 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Дислипидемия ¦ 02 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Повышенный уровень глюкозы в крови ¦ 03 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Курение табака ¦ 04 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Риск пагубного потребления алкоголя ¦ 05 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Риск потребления наркотических средств и психотропных ¦ 06 ¦ Да/Нет ¦ ¦веществ без назначения врача ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Нерациональное питание ¦ 07 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Низкая физическая активность ¦ 08 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Избыточная масса тела (ожирение) ¦ 09 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Отягощенная наследственность по хроническим ¦ 10 ¦ Да/Нет ¦ ¦неинфекционным заболеваниям ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Высокий уровень стресса ¦ 11 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск ¦ 12 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Высокий суммарный сердечно-сосудистый риск ¦ 13 ¦ Да/Нет ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------------+ ¦Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск ¦ 14 ¦ Да/Нет ¦ -----------------------------------------------------------+-------+------------- 27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания): ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Заболевание (подозрение на наличие заболевания) ¦ N ¦ Код по ¦ Выявлено ¦ Выявлено ¦ ¦ ¦ строки ¦ МКБ-10 ¦заболевание ¦подозрение на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ наличие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ Некоторые инфекционные и ¦ 01 ¦ A00 - B99 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ паразитарные болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ в том числе: ¦ 02 ¦ A15 - A19 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ туберкулез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ Новообразования ¦ 03 ¦ C00 - D48 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ в том числе: ¦ 04 ¦ C00 - D48 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ злокачественные новообразования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ в том числе: ¦ 05 ¦ C15 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ пищевода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ желудка ¦ 06 ¦ C16 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ ободочной кишки ¦ 07 ¦ C18 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ прямой кишки, ¦ 08 ¦ C19 - C21 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ ректосигмоидного соединения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заднего прохода (ануса) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ анального канала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ поджелудочной железы ¦ 09 ¦ C25 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ трахеи, бронхов и легкого ¦ 10 ¦ C33, 34 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ молочной железы ¦ 11 ¦ C50 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ шейки матки ¦ 12 ¦ C53 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ тела матки ¦ 13 ¦ C54 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ яичника ¦ 14 ¦ C56 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ предстательной железы ¦ 15 ¦ C61 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ почки (кроме почечной ¦ 16 ¦ C64 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ лоханки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ Болезни крови, кроветворных ¦ 17 ¦ D50 - D89 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ органов и отдельные нарушения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вовлекающие иммунный механизм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ в том числе: ¦ 18 ¦ D50 - D64 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ анемии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ Болезни эндокринной системы, ¦ 19 ¦ E00 - E89 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ расстройства питания и нарушения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обмена веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ в том числе: ¦ 20 ¦ E10 - E14 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ сахарный диабет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ ожирение ¦ 21 ¦ E66 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ Болезни нервной системы ¦ 22 ¦ G00 - G98 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ в том числе: ¦ 23 ¦ G45 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ преходящие транзиторные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ церебральные ишемические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ приступы [атаки] и родственные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ синдромы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ Болезни глаза и его придаточного ¦ 24 ¦ H00 - H59 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ в том числе: ¦ 25 ¦ H25, H26 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ катаракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ глаукома ¦ 26 ¦ H40 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ слепота и пониженное зрение ¦ 27 ¦ H54 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ Болезни системы кровообращения ¦ 28 ¦ I00 - I99 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+ ¦ в том числе: ¦ 29 ¦ I10 - I13 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ болезни, характеризующиеся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ повышенным кровяным давлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------- 27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания) (продолжение): --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Заболевание (подозрение на наличие заболевания) ¦ N ¦Код по МКБ-¦ Выявлено ¦ Выявлено ¦ ¦ ¦ строки ¦ 10 ¦заболевание ¦подозрение на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ наличие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ ишемическая болезнь сердца ¦ 30 ¦ I20 - I25 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ в том числе: ¦ 31 ¦ I20 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ стенокардия (грудная жаба) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ в том числе нестабильная ¦ 32 ¦ I20.0 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ стенокардия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ хроническая ишемическая ¦ 33 ¦ I25 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ болезнь сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ другие болезни сердца ¦ 34 ¦ I30 - I52 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ цереброваскулярные болезни ¦ 35 ¦ I60 - I69 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ в том числе: ¦ 36 ¦ I65, I66 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ закупорка и стеноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ прецеребральных, церебральных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ артерий, не приводящие к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инфаркту мозга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ другие цереброваскулярные ¦ 37 ¦ I67 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ Болезни органов дыхания ¦ 38 ¦ J00 - J98 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ в том числе: ¦ 39 ¦ J12 - J18 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ пневмония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ бронхит хронический и ¦ 40 ¦ J40 - J43 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ неуточненный, эмфизема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ другая хроническая ¦ 41 ¦ J44 - J47 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ обструктивная легочная болезнь, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бронхоэктатическая болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ Болезни органов пищеварения ¦ 42 ¦ K00 - K92 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ в том числе: ¦ 43 ¦ K25, K26 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ язва желудка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ двенадцатиперстной кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ гастрит и дуоденит ¦ 44 ¦ K29 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ неинфекционный энтерит и колит ¦ 45 ¦ K50 - K52 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ другие болезни кишечника ¦ 46 ¦ K55 - K63 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ Болезни мочеполовой системы ¦ 47 ¦ N00 - N99 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ в том числе: ¦ 48 ¦ N40 - N42 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ болезни предстательной железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ доброкачественная дисплазия ¦ 49 ¦ N60 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ молочной железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦ воспалительные болезни женских ¦ 50 ¦ N70 - N77 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ ¦ тазовых органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+ ¦Прочие заболевания ¦ 51 ¦ ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ -------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------- 27.3. Имеется подозрение на ранее перенесенное нарушение мозгового кровообращения (Да/Нет) 28. Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника ____________________
1 В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17 (ч. II), ст. 1905).
2 Пункты 10 - 13 заполняются при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930).
3 Пункты 14, 15 заполняются при проведении профилактических медицинских осмотров в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).
4 Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).
5 При заполнении ненужное зачеркнуть.
Источник - Приказ Минздрава России от 18.06.2013 № 382н
Похожие документы
- Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего. Учетная форма № 131/у-ГС
- Карта учета диспансеризации. Форма № 131/У-86
- Карта учета государственного имущества Московской области, находящегося в хозяйственном ведении государственного унитарного предприятия
- Карта учета государственного имущества Московской области, находящегося в оперативном управлении государственного учреждения
- Карта учета государственного имущества Московской области, находящегося в оперативном управлении государственного учреждения. Вариант 3
