Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего. Учетная форма № 131/у-ГС
Приложение N 2 к Порядку прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2009 г. N 984н
___________________________________________ Медицинская документация (наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию) Учетная форма N 131/у-ГС Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего Медицинская карта амбулаторного больного N ________________ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Пол: М - 1; Ж - 2 3. Страховой полис: серия _______________________ N _______________________ 4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2 _______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон _____ 6. Место службы ___________________________________________________________ телефон служебный ______________________________________________________ 7. Должность ______________________________________________________________ 8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить) 10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Осмотры врачей-специалистов: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Специальность ¦ N ¦Код ¦Дата ¦ Заболевания ¦ Результат диспансеризации ¦Ф.И.О. ¦ врача ¦строк¦вра-¦осмот-¦ (код по МКБ-10) ¦ ¦(под- ¦ ¦ ¦ча ¦ра +-----------------+------------------------------------------------+пись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранее¦выяв-¦в ¦прак- ¦риск ¦ нуждается в дополнительном ¦врача) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изве-¦влен-¦том ¦тиче- ¦разви-¦ лечении, обследовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стное¦ное ¦чис- ¦ски ¦тия +----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хро- ¦во ¦ле ¦здо- ¦забо- ¦амбу- ¦в том¦ста- ¦в оказа-¦сана- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ниче-¦время¦на ¦ров (I¦лева- ¦латор-¦числе¦цио- ¦нии вы- ¦торно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ское ¦дисп-¦позд-¦группа¦ний ¦ном ¦по ¦нар- ¦сокотех-¦курор-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ансе-¦ней ¦здо- ¦(II ¦(III ¦выяв-¦ном ¦нологич-¦тном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риза ¦ста- ¦ровья)¦груп- ¦группа¦лен- ¦(IV ¦ной ме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦дии ¦ ¦па ¦здоро-¦ным ¦груп-¦дицинс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоро-¦вья) ¦забо-¦па ¦кой по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вья) ¦ ¦лева-¦здо- ¦мощи (V ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ниям ¦ро- ¦группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вья) ¦здоровья¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦Терапевт ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦Акушер-гинеколог¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦Невролог ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦Хирург ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦Офтальмолог ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦Уролог (для ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мужского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦Психиатр ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦Психиатр- ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарколог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦Дополнительные ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачей- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(вписать): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- ¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+------- 12. Лабораторные и функциональные исследования 1 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Перечень исследований ¦ N ¦ Дата ¦ Дата получения ¦ ¦ ¦ строки ¦ исследования ¦ результатов ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Клинический анализ крови ¦ 01 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Биохимический анализ крови: ¦ 02 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦общий белок ¦ 03 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦холестерин крови ¦ 04 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦липопротеиды низкой ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦плотности сыворотки крови ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦триглицериды сыворотки крови ¦ 06 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦креатинин крови ¦ 07 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦мочевая кислота крови ¦ 08 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦билирубин крови ¦ 09 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦амилаза крови ¦ 10 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦сахар крови ¦ 11 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Клинический анализ мочи ¦ 12 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Онкомаркер CA-125 (женщинам) ¦ 13 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Онкомаркер PSA (мужчинам) ¦ 14 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Электрокардиография ¦ 15 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Флюорография ¦ 16 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Маммография ¦ 17 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Цитологическое исследование ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦мазка из цервикального канала ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+--------------+----------------+ ¦Дополнительные исследования ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+--------+--------------+----------------- -------------------------------- 1 Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином. 13. Рекомендации по индивидуальной программе ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10) ___________________________________________________________________________ 15. Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации ___________________________________________________________________________ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить): 1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл. 17. Дата завершения диспансеризации _______________________________________ Врач-терапевт __________________________ _________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 № 984н
Похожие документы
- Карта учета диспансеризации. Форма № 131/У-86
- Карта учета государственного имущества Московской области, находящегося в хозяйственном ведении государственного унитарного предприятия
- Карта учета государственного имущества Московской области, находящегося в оперативном управлении государственного учреждения
- Карта учета государственного имущества Московской области, находящегося в оперативном управлении государственного учреждения. Вариант 3
- Карта учета государственного имущества Московской области, находящегося в оперативном управлении государственного учреждения. Вариант 2
