Карта учета диспансеризации. Форма № 131/У-86

Приложение N 12 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. N 770

¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦10¦11¦12¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Код формы по ОКУД ¦ 5¦ 1¦ 0¦ 2¦ 8¦ 8¦ 6¦ 2¦ Код учреждения по ОКПО ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+---                        ---+--+--+--+--+---
Министерство здравоохранения СССР       Медицинская документация, форма N 131/у-86
Утверждена Минздравом СССР 30.05.86 N 770

КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+---

(медицинская карта амбулаторного больного N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦)
---+--+--+--+---

1. Фамилия, имя, отчество ________ 2. Пол ___ 3. Дата рождения (число, м-ц, год) ______
тел. служ. _____ 4. Адрес: район _________ город (село) __________ ул. ________________
дом N __ корп. __ кв. __ 5. Место работы (учебы) __ цех __ 6. Профессия, должность ____
7. Прикреплен в данном учреждении: 7.1. Для ежегодной диспансеризации (номер / название
врачебного участка) ________ 7.2. Для периодического мед. осмотра по профвредности, др.
основание _____ раз в году ____ 8. Прикреплен в другом учреждении (название, ведомство)
_______________________________________________________________________________________

Год проведения мед. осмотра        |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|
по плану (вписать)

Месяц проведения мед. осмотра      _________  _________  _________  _________  _________  ________

Осмотр проведен (число, месяц)

Терапевтом                         |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Педиатром                          |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Исследование проведено (число, месяц)

Флюорография                       |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Туберкулиновые пробы               |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Маммография                        |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Цитологическое исследование мазков |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Обследование в смотровом каб.      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Микрореакция с кардиолипиновым     |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|
антигеном

Реакция Вассермана                 |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Исследование мазков на гонококки   |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Острота зрения                     |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Острота слуха                      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

ЭКГ                                |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

_____________________________      |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|  |_|_|_|_|

Впервые выявленные при диспансеризации заболевания и факторы риска  |    Группа    |    Подпись
|   здоровья   |     врача

19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________
19__ г. ___________________________________________________________________________________________

Записи в карте могут быть использованы только непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении при планировании и организации диспансеризации и составлении отчетов установленной формы.

Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.05.1986 № 770