Извещение на умершего от синдрома врожденной краснухи в субъекте Российской Федерации
Приложение 6 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 25.04.2008 N МУ 3.1.2.2356-08
Извещение на умершего от СВК в ________________________________ в 20__ году (субъект Российской Федерации) 1. Название учреждения, где зарегистрирован летальный исход _______________________________________________________________________ 2. Ф.И.О. умершего ____________________________________________________ 3. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________ 4. Первичный диагноз __________________________________________________ 5. Окончательный диагноз ______________________________________________ 6. Дата смерти ________________________________________________________ 7. Причина смерти _____________________________________________________ 8. Патолого-анатомический диагноз _____________________________________ 9. Лабораторное подтверждение случая СВК: дата обследования ____________ результат ____________ 10. Результаты эпидемиологического расследования: -¬ -¬ - наличие краснухи у матери в период беременности да L- нет L- -¬ -¬ - ее лабораторное подтверждение да L- нет L- - срок беременности в период заболевания краснухой ____________________ Главный врач ЛПУ ________ Дата ____________
Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 25.04.2008 № МУ 3.1.2.2356-08