Извещение на ребенка с врожденными пороками развития. Форма № 025-11/У-98

Приложение 2

Утверждено
Приказом Минздрава России
от 10 сентября 1998 г. N 268

Медицинская документация
форма N 025-11/у-98

        МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Полное наименование и адрес учреждения _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ИЗВЕЩЕНИЕ
НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О. ребенка:                              ¦Место проживания  ¦
¦---------------------------------------------¦матери во время   ¦
¦---------------------------------------------¦беременности:     ¦
¦------------------------------------         ¦респ./край/обл. __¦
¦------------------------------------         ¦__________________¦
¦---------------------------------------------¦авт. обл./округ __¦
¦---------------------------------------------¦__________________¦
¦Дата рождения: ------------------------      ¦р-н ______________¦
¦               ------------------------      ¦гор./пос./с./дер. ¦
¦Дата смерти:   ------------------------      ¦__________________¦
¦               ------------------------      ¦Место рождения    ¦
¦Ф.И.О. матери:                               ¦ребенка:          ¦
¦---------------------------------------------¦наименование      ¦
¦---------------------------------------------¦учреждения _______¦
¦------------------------------------         ¦респ./край/обл. __¦
¦------------------------------------         ¦__________________¦
¦---------------------------------------------¦авт. обл./округ __¦
¦---------------------------------------------¦__________________¦
¦                                             ¦р-н ______________¦
¦                                             ¦гор./пос./с./дер. ¦
¦                                             ¦__________________¦
+---------------------------------------------+------------------+
¦Возраст матери¦Порядковый        ¦Масса тела при рождении:      ¦
¦------        ¦номер родов ------¦------------ г                ¦
¦------        ¦            ------¦------------                  ¦
+--------------+------------------+------------------------------+
¦Состояние при рождении: живорожденный ---    мертворожденный ---¦
¦                                      ---                    ---¦
¦Пол ребенка:          М ---  Ж ---  интерсекс --- неизвестен ---¦
¦                        ---    ---            ---            ---¦
¦Близнецовость:              да ---                       нет ---¦
¦                               ---                           ---¦
¦Выписан (переведен):     домой ---                в больницу ---¦
¦                               ---                           ---¦
¦                           жив ---                      умер ---¦
¦                               ---                           ---¦
¦Направление на аутопсию:    да ---                       нет ---¦
¦                               ---                           ---¦
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
¦Описание врожденных пороков и аномалий развития (продолжение):  ¦
¦                                                                ¦
¦                                                                ¦
¦                                                                ¦
¦Диагноз:                                 Код по МКБ ------------¦
¦                                                    ------------¦
¦                                                                ¦
¦Выявлен впервые            да ---                нет ---        ¦
¦                              ---                    ---        ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках)    ¦
¦развития подтверждается:   да ---                нет ---        ¦
¦                              ---                    ---        ¦
------------------------------------------------------------------

Подпись ______________ (__________) Дата "__" ________ 19__ г.

Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Источник - Приказ Минздрава России от 10.09.1998 № 268 (с изменениями и дополнениями на 1999 год)