Извещение на умершего от кори
Приложение 13 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111
ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ В ___________________________________________________ (город, наименование административного округа) В _______ ГОДУ 1. Название учреждения, где зарегистрирован случай летального исхода ___________________________________________________________ 2. Ф.И.О. умершего _______________________________________________ 3. Дата 1 рождения _____________________________________________ 4. Прививочный анамнез: вакцинация ЖКВ (дата) ____________________________________________ ревакцинация ЖКВ (дата) __________________________________________ не привит ЖКВ, корью болел ранее, анамнез неизвестен (нужное подчеркнуть) 5. Дата заболевания ______________________________________________ 6. Дата появления сыпи ___________________________________________ 7. Дата обращения ________________________________________________ 8. Первичный диагноз _____________________________________________ 9. Окончательный диагноз (по МКБ-10)______________________________ 10. Дата смерти __________________________________________________ 11. Причина смерти _______________________________________________ 12. Патолого-анатомический диагноз __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата ______________, реакция (ИФА) ________________, результат ________________________ 14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Главный врач ЛПУ ______________________
-----------------------------------
1 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.2003 № 111
Похожие документы
- Извещение на умершего от кори в Московской области
- Извещение на ребенка с врожденными пороками развития. Форма № 025-11/У-98
- Извещение (авизо) головной организации о пополнении оборотных средств филиала (образец заполнения)
- Извещение на вклад учредителя
- Извещение на включение (исключение) оборудования в договор на выполнение комплекса работ по техническому обслуживанию и ремонту торгово-технологического оборудования, установленного на предприятии