Извещение на умершего от кори в Московской области
Приложение N 3 к Рекомендациям по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание
ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ В ГОДУ в _____________________________________________ субъект Российской Федерации 1. Название учреждения, где зарегистрирован случай летального исхода _______________________________________________________________ 2. Ф.И.О. умершего ______________________________________________ 3. Дата 1 рождения ____________________________________________ 4. Прививочный анамнез: вакцинация ЖКВ (дата) ________________________________________________ ревакцинация ЖКВ (дата) ______________________________________________ не привит ЖКВ, корью болел ранее, анамнез неизвестен (нужное подчеркнуть). 5. Дата заболевания _____________________________________________ 6. Дата появления сыпи __________________________________________ 7. Дата обращения _______________________________________________ 8. Первичный диагноз ____________________________________________ 9. Окончательный диагноз (по МКБ-10) ____________________________ 10. Дата смерти _________________________________________________ 11. Причина смерти ______________________________________________ 12. Патолого-анатомический диагноз ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата ______________ реакция (ИФА) ______________ результат _______________________________ 14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник) ______ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Главный врач ЛПУ ________________
1 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 21.06.2003 № 177, ЦГСЭН МО от 16.06.2003 № 161 п/с
Похожие документы
- Извещение на ребенка с врожденными пороками развития. Форма № 025-11/У-98
- Извещение (авизо) головной организации о пополнении оборотных средств филиала (образец заполнения)
- Извещение на вклад учредителя
- Извещение на включение (исключение) оборудования в договор на выполнение комплекса работ по техническому обслуживанию и ремонту торгово-технологического оборудования, установленного на предприятии
- Извещение лицом, осуществляющим ввоз на территорию Российской Федерации подкарантинной продукции (подкарантинного материала, подкарантинного груза), Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору о прибытии подкарантинной продукции (материала, груза)
