Исходные данные для подготовки материалов для проведения международно-правовой защиты частотных присвоений земной станции спутниковой связи (ЗССС) VSAT. Форма № ИД/ЗС-VSAT-МПЗ

Приложение N 2-2А к Приложению N 2 (в ред. Решения ГКРЧ при Минкомсвязи России от 11.12.2013 N 13-22-07)

Форма ИД/ЗС-VSAT-МПЗ

Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)

                              Исходные данные
для подготовки материалов для проведения международно-правовой
защиты частотных присвоений земной станции спутниковой связи
(ЗССС) VSAT

___________________________________________________________________________
(полное и краткое наименование юридического лица или Ф.И.О.
физического лица)

1.  Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии с
учредительными документами)
2.  Почтовый адрес ________________________________________________________
3.  Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4.  Наименование  космического  аппарата  (КА)  и его точка стояния (град.)
___________________________________________________________________________
5.  Наименование, тип (условный шифр) ЗССС ________________________________
(указывается в соответствии
с ЕТС или сертификатом
на ЗССС)
6.  Место размещения ЗССС _________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край,
республика)
7.  Географические координаты  1  _________________________________________
(координаты указываются с точностью
до угловых секунд)
8.  Основание для запроса радиочастот _____________________________________
(номер и дата решения ГКРЧ, срок
действия решения ГКРЧ, номер
выданного разрешения на использование
радиочастот (для расширения,
изменения сети))
9.  Сведения о регистрации ЗССС в Бюро радиосвязи МСЭ _____________________
_______________________________________________________________________
(при необходимости указывается документ, в соответствии с которым
проводится или завершена координация (регистрация))
10. Планируемый срок ввода в эксплуатацию _________________________________
11. Запрашиваемые полосы радиочастот на передачу и прием, __ Гц ___________
12. Классы излучения ______________________________________________________
(в соответствии с Регламентом радиосвязи)
13. Мощность несущей передатчика для каждого класса излучения, дБВт _______
_______________________________________________________________________
(указываются количество и типы одновременно излучаемых несущих,
их суммарная мощность на выходе передатчика)
14. ЭИИМ на несущую, для каждого класса излучения, дБВт ___________________
15. Поляризация на передачу и прием _______________________________________
16. Коэффициент усиления, дБ ______________________________________________
(указывается на передачу и прием)
17. Диаметр (размер) антенны, м ___________________________________________
(с точностью до десятых долей)
18. Высота подвеса фазового центра антенны над поверхностью Земли, м ______
19. Высота основания антенной опоры над уровнем моря, м ___________________

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК ______ ИНН/КПП _____________ ОКВЭД ________________ ОКПО ______________

Подпись: должность, ФИО ___________________________________________________

(Заявка заверяется подписью уполномоченного лица
с проставлением печати)

М.П.

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)