Исходные данные хозяйствующего субъекта Московской области об отходе

Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства жилищно-коммунального хозяйства Московской области исполнения государственной функции по организации и ведению кадастра отходов Московской области

                         Исходные данные об отходе

1. Код отхода _____________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(наименование отхода по исходным сведениям)
3. Агрегатное состояние и физическая форма: _______________________________
___________________________________________________________________________
4. Состав отхода:

------------------------------------------------------
¦Компоненты ¦Содержание компонента, массовая доля (%)¦
¦           +----------------------------------------+
¦           ¦мин.            ¦Макс.                  ¦
------------+----------------+------------------------

5. Образован в результате: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Класс опасности отхода: ________________________________________________
7. Опасные свойства: ______________________________________________________
8. Сведения об условиях и объектах размещения отхода: _____________________
___________________________________________________________________________
9. Сведения об использовании и обезвреживании отхода: _____________________
___________________________________________________________________________
10. Дополнительные сведения: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
11.   Полное   наименование   юридического  лица  (фамилия,  имя,  отчество
индивидуального предпринимателя) __________________________________________
12. Сокращенное наименование юридического лица: ___________________________
13. ИНН: ______________________ ОКАТО: ____________________________________
ОКПО: _____________________ ОКВЭД: ________________________________________
14. E-mail: ______________________________ Тел./факс: _____________________
15. Место нахождения юридического лица
(место жительства индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
16. Почтовый адрес: _______________________________________________________

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
________________________ ___________ ____________________
(фамилия, имя, отчество)    (дата)         (подпись)

М.П.

Источник - Распоряжение Минжилкомхоза МО от 28.12.2011 № 170