Исходные данные для подготовки заключения экспертизы. Форма № ИД/ЗС-РС

Приложение 4 к Положению о порядке использования полос радиочастот репортажными (перевозимыми) телевизионными земными станциями спутниковой связи на территории Российской Федерации

Форма N ИД/ЗС-РС

------------------------------------------------------------------
¦Регистрационный номер и дата    ¦                               ¦
¦регистрации заявки (заполняется ¦                               ¦
¦при получении)                  ¦                               ¦
---------------------------------+--------------------------------

Исходные   данные   для   подготовки   заключения  экспертизы  для
репортажной (перевозимой) телевизионной земной станции спутниковой
связи ____________________________________________________________
(указывается наименование, тип (условный шифр) ЗССС)
в сети ___________________________________________________________
(указывается наименование сети и точка стояния ИСЗ (град.))

Общие сведения о заявителе
1. Полное наименование юридического, физического лица заявителя __
__________________________________________________________________
2. Юридический адрес _____________________________________________
(для юридических лиц в соответствии
со свидетельством о регистрации)
3. Почтовый адрес ________________________________________________
4. ИНН ___________________________________________________________
5. Номер телефона, факс, e-mail __________________________________

Банковские реквизиты
6. Расчетный счет ________________________________________________
7. Наименование и адрес банка ____________________________________
8. Корр. счет __________________________ БИК _____________________

Сведения о РЭС
9. Место размещения ______________________________________________
(населенный пункт, район, область,
край, республика)
10. Назначение сети ______________________________________________
(сеть связи общего пользования, ведомственная
сеть, внутрипроизводственная и технологическая)
11. Основание для запроса радиочастот ____________________________
(указывается номер и дата
__________________________________________________________________
решения ГКРЧ, номер выданного разрешения на использование
радиочастот (для расширения, изменения сети))
12. Номер лицензии  на  деятельность  в  области  связи,  срок  ее
действия _________________________________________________________
(заполняется при необходимости)
13. Сведения о сертификации ______________________________________
(указываются номер, дата выдачи
сертификата и получатель)
14. Заводской серийный номер _____________________________________
(в случае отсутствия заводского
номера ЗССС указываются заводские
номера антенн, передатчиков
и приемников)
15. Планируемый срок ввода в эксплуатацию ________________________
16. Географические координаты ____________________________________
(координаты указываются с точностью
до минут)
17. Полосы радиочастот ________________________________________ Гц
(указываются полосы частот на передачу
и на прием, выделенные решением ГКРЧ)
18. Запрашиваемые радиочастоты ________________________________ Гц
(указываются конкретные номиналы
частот на передачу и прием)
19. Классы излучения _____________________________________________
(в соответствии с Регламентом радиосвязи) ________________________
20. Мощность несущей передатчика  для  каждого  класса  излучения,
дБВт _____________________________________________________________
(указываются количество и типы одновременно излучаемых
__________________________________________________________________
несущих, их суммарная мощность на выходе передатчика)
21. ЭИИМ на несущую, для каждого класса излучения, дБВт __________
22. Поляризация на передачу и прием ______________________________
23. Тип антенны __________________________________________________
24. Коэффициент усиления, дБ _____________________________________
(указывается на передачу и прием)
25. Диаметр (размер) антенны, м __________________________________
Подпись: должность, Ф.И.О. _______________________________________
(заявка заверяется подписью
ответственного лица и печатью)
М.П.
Примечание. Заявка представляется в 4-х экземплярах.

Источник - Решение ГКРЧ при Мининформсвязи России от 06.12.2004 № 04-03-01-001 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)