Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), и пени за его просрочку

                                    В ____________________ районный суд  1

Истец: ________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Представитель истца: __________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Ответчик: _____________________________
(наименование регионального отделения
Фонда социального страхования РФ)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Сумма иска: ________________ рублей  2 

Исковое заявление ³ о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), и пени за его просрочку

    "___"__________ ____ г. между __________________ (далее - страхователь)
(наименование страхователя)
и  истцом  был  заключен трудовой договор N ____ от "___"__________ ____ г.
(далее  -  трудовой  договор), в соответствии с которым истец был принят на
работу  к  страхователю  на  должность  ______________________  и  подлежал
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний.
"___"__________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального   заболевания,  полученного  в  период  работы  у
страхователя), наступил страховой случай, повлекший _______________________
(травмы, тепловой удар,
обморожение и пр.)
истца, что подтверждается ________________________________________________,
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания или иные документы)
вследствие которого ___________________________________, что подтверждается
___________________________________.

Среднемесячный заработок истца до момента наступления страхового случая составлял _____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________.

"___"__________ ____ г. истец обратился к ответчику с заявлением о назначении страховых выплат. С "___"__________ ____ г. истцу назначена ежемесячная страховая выплата в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается ___________________________.

Вместе с тем по состоянию на "___"__________ ____ г. страховое возмещение не выплачено, что подтверждается ___________________________. Просрочка составила ________ дней.

В соответствии с п. 8 ст. 15 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" при задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В соответствии с абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" суд по требованию застрахованного вправе возложить обязанность по выплате пени в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы за каждый день просрочки на страховщика.

С учетом просрочки страховых выплат размер пени составляет _____ (__________) рублей.

Заявление истца от "___"________ ____ г. N ___ о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), и пени за его просрочку ответчик добровольно не удовлетворил по мотивам ___________________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается ___________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 8 ст. 15, п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

взыскать с Ответчика страховое возмещение в размере _____ (__________) рублей;

взыскать с Ответчика пени за невыплаченные в срок суммы в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N ____.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Справка о средней заработной плате (доходах).

4. Документы, подтверждающие невыплату страхового возмещения.

5. Расчет суммы исковых требований.

6. Заявление истца от "___"________ ____ г. N ____.

7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требований истца.

8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

9. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________
(подпись)