Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного

                                      В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска: ______________ рублей  1 

Исковое заявление о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного ²

    "___"________ ____ г. между __________________________________ (далее -
(наименование страхователя)
страхователь) и ______________________________ (далее - застрахованный) был
(Ф.И.О. застрахованного лица)
заключен трудовой договор N ____ от "___"________ ____ г. (далее - трудовой
договор),  в  соответствии  с которым застрахованный был принят на работу к
страхователю на должность ____________ и подлежал обязательному социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.
Застрахованный  проработал у страхователя в период с "___"________ ____
г.  по  "___"________ ____ г., что подтверждается записью в трудовой книжке
серии ______ N _________.
"___"________  ____  г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального   заболевания,  полученного  в  период  работы  у
страхователя) наступил  страховой случай, повлекший смерть застрахованного,
что подтверждается ________________________________________________________
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
_______________________________________________________.
профессионального заболевания или иные документы)
Лицом,  имеющим  право  на получение страховой выплаты, является истец,
что подтверждается ____________________________________.
Ко   дню   смерти  застрахованного  заявитель  находился  на  иждивении
застрахованного  (или:  имел  право  на  получение  содержания  в  связи  с
__________________________________________________________________________,
(указать основание для назначения страховых выплат -
нетрудоспособность, уход и др.)
что подтверждается ____________________________________.
"___"________ ____ г. истец обратился в _______________________________
(наименование регионального
________________________________________________ с требованием о назначении
отделения Фонда социального страхования РФ)
страховых  выплат  в  связи  с  несчастным  случаем  на  производстве (или:
профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного.

С "___"________ ____ г. истцу выплачивалась ежемесячная страховая выплата в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается __________________________.

В соответствии с п. 11 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на соответствующий финансовый год.

Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством Российской Федерации.

Согласно Постановлению Правительства РФ от "___"________ ____ г. N ____ коэффициент индексации размера ежемесячных страховых выплат, назначенных до "___"________ ____ г., составляет _________________.

Однако ответчик перерасчет страховых выплат за ____ год с учетом коэффициента индексации ______ не произвел, что подтверждается __________________________.

В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты.

Заявление истца от "___"________ ____ г. N ___ о проведении индексации страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ______________ (или: осталось без ответа), что подтверждается __________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика провести перерасчет страховых выплат за ____ год с учетом коэффициента индексации ______, установленного __________________;

обязать ответчика выплатить сумму основного долга по страховым выплатам в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N ___.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Копия свидетельства о смерти от "___"________ ____ г. N ___.

4. Копии документов, подтверждающих назначение ежемесячных выплат.

5. Документы, подтверждающие, что индексация проведена не была.

6. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ____.

7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требований истца.

8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

Истец (представитель)

___________________
(подпись)