Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате возникновения профессионального заболевания
В __________________ районный суд 1 Истец: ______________________________ (Ф.И.О. застрахованного работника) адрес: _____________________________, телефон: _________, факс: __________, эл. почта: __________________________ Представитель истца: ________________ (данные с учетом ст. 48 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации) адрес: _____________________________, телефон: _________, факс: __________, эл. почта: __________________________ Ответчик: ___________________________ (наименование организации- работодателя) адрес: _____________________________, телефон: _________, факс: __________, эл. почта: __________________________ Цена иска: _______________ рублей 2
Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате возникновения профессионального заболевания 3
"___"_________ ____ г. между Истцом и Ответчиком был заключен трудовой договор N ____ от "___"_________ ____ г., в соответствии с которым Истец был принят на должность ______________ и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Истец проработал у Ответчика в период с "___"_________ ____ г. по "___"_________ ____ г., что подтверждается записью в трудовой книжке серии _______ N _________. "___"________ ____ г. _________________________________________________ (указать специализированное лечебно-профилактическое учреждение) Истцу был поставлен диагноз - ____________________________________________, (указать острое или хроническое профессиональное заболевание) что подтверждается __________________________. Было установлено, что данное профессиональное заболевание явилось результатом __________________________ (однократного/длительного) воздействия на Истца вредного производственного фактора, а именно: ______________________, что подтверждается _______________________________.
С "___"_________ ____ г. Истец считается временно (стойко) утратившим свою профессиональную трудоспособность, что подтверждается ________________.
В соответствии со ст. 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.
В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 11 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" профессиональное заболевание - хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.
Как установлено п. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.
В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение 4 .
Среднемесячный заработок Истца до момента наступления страхового случая составлял ____________ (_______) рублей. При этом Истцом понесены следующие дополнительные расходы ____________________________________________________ (указать: дополнительное питание, ___________________________________________________________________ в сумме протезирование, санаторно-курортное лечение и др.) _________________ (_________________________) рублей.
Общую сумму вреда, причиненного здоровью в результате возникновения профессионального заболевания, Истец оценивает в _____ (___________) рублей.
В соответствии с п. 19 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967, работодатель обязан организовать расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания и образовать комиссию по расследованию профессионального заболевания.
По результатам проверки комиссии было установлено следующее: __________________________.
Требование (претензию) Истца от "___"_______ ____ г. N ___ о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате возникновения профессионального заболевания, Ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается (мотивы отказа) ____________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 9, 11 ст. 3 и п. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", п. 19 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967, абз. 2 п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. 1084, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
взыскать с Ответчика вред в виде ________________, причиненный здоровью Истца в результате возникновения профессионального заболевания, в размере _________ (___________) рублей.
Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"_________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ______ N ____________.
3. Документы, подтверждающие диагноз Истца.
4. Документы, подтверждающие, что заболевание возникло в результате вредного производственного фактора.
5. Копии документов, подтверждающих временную (стойкую) потерю трудоспособности Истца (например, листок нетрудоспособности).
6. Справка о средней заработной плате (доходах) Истца по состоянию на "__"___________ _____г.
7. Копии документов, подтверждающих дополнительные расходы Истца.
8. Копия заключения комиссии по расследованию профессионального заболевания от "___"_________ ____ г. N ____.
9. Копия требования (претензии) Истца от "___"_________ ____ г. N ___.
10. Доказательства отказа Ответчика от удовлетворения требования (претензии) Истца.
11. Расчет суммы исковых требований.
12. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.
13. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).
14. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.
"___"_________ ____ г. Истец (представитель): ___________________/_________________________________________/ (подпись) (Ф.И.О.)
1 Споры, вытекающие из трудовых правоотношений, подсудны районному суду (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.
4 Порядок определения заработка (дохода), утраченного в результате повреждения здоровья, установлен ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации.
![, заглавная страница](documents/i/67009_.gif)
- Исковое заявление участников простого товарищества в арбитражный суд о возмещении убытков, понесенных вследствие совершения товарищем от имени всех товарищей сделки, в отношении которой его право на ведение общих дел товарищей было ограничено
- Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о признании несчастного случая, повлекшего смерть застрахованного, связанным с производством (или: профессиональным заболеванием)
- Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о признании несчастного случая связанным с производством (или: профессиональным заболеванием)
- Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о назначении страховых выплат в связи с наступлением страхового случая, повлекшего смерть застрахованного
- Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о назначении страховых выплат