Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием)

                                      В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Цена иска: _______________ рублей  1

Исковое заявление
о проведении индексации назначенных страховых выплат
в связи с несчастным случаем на производстве
(или: профессиональным заболеванием)  2

"___"________ ____ г. между ______________________________ и истцом был
(наименование работодателя)
заключен трудовой договор N ______ от "___"________ ____ г., в соответствии
с которым истец был принят на должность ________________________ и подлежал
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний.
Истец проработал у _________________________________________ в период с
(наименование работодателя)
"___"_________ ____ г. по "___"________ ____ г., что подтверждается записью
в трудовой книжке серии ______ N _________.
"___"________  ____  г. в результате несчастного случая на производстве
(или: профессионального заболевания, полученного  в период работы) наступил
страховой случай, повлекший ________________________________________ истца,
(травмы, тепловой удар, обморожение и пр.)
что подтверждается ________________________. Вследствие этого истец утратил
профессиональную трудоспособность на ____%, что подтверждается ____________
___________________________.
Среднемесячный заработок истца до момента наступления страхового случая
составлял _____ (___________) рублей.
С "___"________ ____ г. _____________________ выплачивается ежемесячная
(Ф.И.О. работника)
страховая выплата в размере _____ (__________) рублей, что составляет ____%
среднемесячного заработка истца.
В  соответствии  с  п.  11  ст.  12 Федерального закона от 24.07.1998 N
125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании от несчастных случаев на
производстве  и профессиональных заболеваний"  размер ежемесячной страховой
выплаты   индексируется  с  учетом  уровня  инфляции  в  пределах  средств,
предусмотренных  на  эти  цели  в  бюджете  Фонда  социального  страхования
Российской Федерации на соответствующий финансовый год.
Коэффициент  индексации  и ее периодичность определяются Правительством
Российской Федерации.
Согласно  Постановлению  Правительства  РФ  от  "___"________ ____ г. N
_____   коэффициент   индексации   размера  ежемесячных  страховых  выплат,
назначенных до "___"________ ____ г., составляет _____.
Однако  ответчиком  перерасчет  страховых  выплат  за ____ год с учетом
коэффициента   индексации  ______  сделан   не   был,   что  подтверждается
______________________________________.
В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об   обязательном   социальном   страховании   от  несчастных  случаев  на
производстве  и  профессиональных  заболеваний"  исчисленная  и назначенная
ежемесячная  страховая  выплата  в  дальнейшем  перерасчету не подлежит, за
исключением    случаев    изменения    степени    утраты   профессиональной
трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых
выплат   в  случае  смерти  застрахованного,  а  также  случаев  индексации
ежемесячной страховой выплаты.
Заявление  истца от "___"________ ____ г. N ___ о проведении индексации
назначенных  страховых  выплат в связи с несчастным случаем на производстве
(или: профессиональным заболеванием) ответчик  добровольно не удовлетворил,
сославшись на _____________________________ (или: осталось без ответа), что
(мотивы отказа)
подтверждается ______________________________________.
С  момента  индексации страховых выплат по настоящее время образовалась
задолженность  по  страховым  платежам в размере _____ (__________) рублей.
В  соответствии  с  вышеизложенным  и  руководствуясь абз. 9, 11 ст. 12
Федерального  закона  от  24.07.1998  N  125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний",  абз.  1  п.  21  Постановления Пленума Верховного суда РФ от
10.03.2011  N  2  "О  применении  судами  законодательства  об обязательном
социальном   страховании   от   несчастных   случаев   на   производстве  и
профессиональных    заболеваний",    ст.    ст.   131,   132   Гражданского
процессуального кодекса РФ, прошу:

1.  Обязать  ответчика  произвести  индексацию  назначенных ежемесячных
страховых  выплат  истцу в связи с несчастным случаем на производстве (или:
профессиональным заболеванием).
2.    Взыскать   с   ответчика   задолженность   в   размере   ________
(_______________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ______ N _________.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4. Копия документа, подтверждающего назначение страховых выплат.
5. Справка о средней заработной плате (доходах) истца.
6. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ___.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения заявления истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9.  Доверенность  представителя  от  "___"________  ____ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
10.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)