Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, и пени за его просрочку

                                   В _____________________ районный суд  1

Истец: _________________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Представитель истца: ___________________
(Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Ответчик: ______________________________
(наименование регионального отделения
Фонда социального страхования РФ)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Сумма иска: _________________ рублей  2 

Исковое заявление о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, и пени за его просрочку ³

    "___"__________ ____ г. между __________________ (далее - страхователь)
(наименование страхователя)
и __________________________ (далее - застрахованный) был заключен трудовой
(Ф.И.О. застрахованного лица)
договор  N  ____  от  "___"__________ ____ г. (далее - трудовой договор), в
соответствии  с  которым застрахованный был принят на работу к страхователю
на  должность  ___________________  и  подлежал  обязательному  социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.

"___"__________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве (или: профессионального заболевания, полученного в период работы у страхователя) наступил страховой случай, повлекший смерть застрахованного, что подтверждается ______________________________.

Среднемесячный заработок застрахованный до момента наступления страхового случая составлял _____ (____________) рублей, что подтверждается ______________________________.

Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является истец, что подтверждается ______________________________.

    Ко   дню   смерти   застрахованного   истец   находился   на  иждивении
застрахованного  (или:  имел  право  на  получение  содержания  в  связи  с
__________________________________________________________________________,
(указать основание для назначения страховых выплат -
нетрудоспособность, уход и др.)
что подтверждается _______________________________________.

"___"__________ ____ г. истец обратился к ответчику с требованием о назначении страховых выплат. С "___"__________ ____ г. истцу назначена ежемесячная страховая выплата в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается ______________________________.

Вместе с тем по состоянию на "___"__________ ____ г. страховое возмещение не выплачено, что подтверждается ______________________________. Просрочка составила ________ дней.

В соответствии с п. 8 ст. 15 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" при задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В соответствии с абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" суд вправе возложить обязанность по выплате пени в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы за каждый день просрочки на страховщика.

С учетом просрочки страховых выплат размер пени составляет _____ (___________) рублей.

Заявление истца от "___"________ ____ г. N ___ о взыскании страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), и пени за его просрочку ответчик добровольно не удовлетворил по мотивам ________________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается ______________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 8 ст. 15, п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

взыскать с ответчика страховое возмещение в размере _____ (___________) рублей;

взыскать с ответчика пени за невыплаченные в срок суммы в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:

1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N ____.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Копия свидетельства о смерти от "___"________ ____ г. N ____.

4. Справка о средней заработной плате (доходах).

5. Документы, подтверждающие невыплату страхового возмещения.

6. Расчет суммы исковых требований.

7. Заявление истца от "___"________ ____ г. N ____.

8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требований истца.

9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________
(подпись)