Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о проведении индексации сумм задолженности по страховым выплатам в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, задержка выплаты которых причиняет имущественный вред в связи с инфляцией

                                     В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право на
получение страховых выплат)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена: _____________________ рублей  1 

Исковое заявление о проведении индексации сумм задолженности по страховым выплатам в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), задержка выплаты которых причиняет имущественный вред в связи с инфляцией ²

    "___"__________ ____ г. с ______________________, являющимся работником
(Ф.И.О. работника)
______________________________ в должности ___________________ на основании
(наименование организации)
трудового  договора  N  ______  от "___"__________  ____ г., при исполнении
трудовых  обязанностей  произошел  несчастный  случай на производстве (или:
профессиональное заболевание) в виде ___________________________.

Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является истец, что подтверждается ____________________________.

Ответчик назначил истцу страховые выплаты в размере _____ (___________) рублей, что подтверждается ____________________________.

Однако выплаты страховых сумм производятся ответчиком с задержкой, а именно: была задержана сумма в размере _____ (____________) рублей на _____________, в результате чего образовалась задолженность, что подтверждается ____________________________.

В связи с инфляцией, составляющей на "___"__________ ____ г. ___%, задержка выплаты страховых сумм причиняет истцу имущественный вред в виде ___________________, что подтверждается ____________________________.

В соответствии с п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", учитывая, что задержка выплаты назначенных страховых сумм в связи с инфляцией причиняет имущественный вред истцу, суд вправе удовлетворить его требование об индексации названных сумм с учетом индекса роста потребительских цен, рассчитанного государственными органами статистики Российской Федерации в субъекте Российской Федерации по месту проживания истца.

    Заявление   истца   от  "___"__________  ____  г.  N  _____  о  выплате
задолженности  по  страховым  суммам  и  проведении  индексации назначенных
страховых   сумм   ответчик  добровольно  не  удовлетворил,  сославшись  на
____________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается
(мотивы отказа)
______________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Взыскать с ответчика задолженность страховых сумм, вызванную задержкой выплат, в размере ______ (____________) рублей.

2. Обязать ответчика провести индексацию в размере ________ (__________) рублей назначенных страховых сумм в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), задержка выплаты которых причиняет имущественный вред в связи с инфляцией.

Приложения:

1. Копия трудового договора N ____ от "___"__________ ____ г.

2. Документы, подтверждающие право истца на получение страховых выплат умершего работника.

3. Документы, подтверждающие назначение страховых выплат.

4. Документы, подтверждающие задолженность вызванную задержкой выплат.

5. Документы, подтверждающие инфляцию.

6. Документы, подтверждающие причинение имущественного вреда истцу.

7. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ____.

8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения заявления истца.

9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

Истец (представитель)

_____________________
(подпись)