Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (списочная форма). Форма № СЗВ-4-2 (образец заполнения)

Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                   ---------------
Форма СЗВ-4-2                          Код по ОКУД ¦             ¦
-------------                                      ---------------

Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
(списочная форма)

Сведения о страхователе:
060-055-001011
Регистрационный номер     --- --- ------
АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
Наименование (краткое)    ----------------------------------------
2003
Расчетный период:         ---- год

Сведения за расчетный период о застрахованных лицах:

N п/п Страховой номер Фамилия, Имя, Отчество Сумма начисленных страховых взносов: Период работы:

Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета

на страховую часть трудовой пенсии

с (дд.мм.гггг) по (дд.мм.гггг)

на накопительную часть трудовой пенсии

по временной нетрудоспособности (мес. дн.)

по дополнительному тарифу

отпуск без сохранения заработной платы (мес. дн.)

1

001-035-820 70

ГЕККЕР ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ

9900

01.01.2003 31.12.2003

2700

2

001-034-301 48

ПАХЧАНЯН АРАМ БЕНГУРОВИЧ

9350

01.01.2003

31.12.2003

2550

3

001-172-649 91

КОМАРОВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА

11000

01.01.2003

31.12.2003

111234, МОСКВА Г, МАРШАЛА ЖУКОВА УЛ, Д. 12, КВ. 68

3000

0 МЕС. 18 ДН.

4

001-034-329 60

ШАРАПОВА МАРИНА ЮРЬЕВНА

6600

01.01.2003

31.10.2003

1800

1 МЕС. 15 ДН.

5

004-510-565 95

БАШЕНДЖИЕВ ОЧИР ВЛАДИМИРОВИЧ

9900

01.01.2003

31.12.2003

2700

Наименование должности
руководителя                   Подпись     Расшифровка подписи
ДИРЕКТОР                       АЛЕНКОВ     АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 17 ЯНВАРЯ 2004            М.П.

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)