Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица. Форма № СЗВ-3 (образец заполнения)

Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                   ---------------
Форма СЗВ-3                            Код по ОКУД ¦             ¦
-----------                                        ---------------

Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица

---------------------
¦    Тип формы      ¦
101-101-101 99                                ¦---                ¦
Страховой номер  --- --- --- --                                ¦¦X¦ исходная       ¦
ПОПОВ                                         ¦---                ¦
Фамилия          -----------------------                       ¦---                ¦
АНДРЕЙ                                        ¦¦ ¦ корректирующая ¦
Имя              -----------------------                       ¦---                ¦
НИКОЛАЕВИЧ                                    ¦---                ¦
Отчество         -----------------------                       ¦¦ ¦ отменяющая     ¦
¦---                ¦
---    ---     ---    ---         2001      ¦--- назначение     ¦
Отчетный период: I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦X¦ IV ¦ ¦ квартал ---- года ¦¦ ¦ пенсии         ¦
---    ---     ---    ---                   ¦---                ¦
---------------------

457943211091     100345789
Сведения о плательщике страховых взносов: ИНН ------------ КПП ---------

087-003-000123
Регистрационный номер ПФР     --- --- ------
ЦКБ
Наименование (краткое)        ------------------

Сведения о застрахованном лице:

Код категории                    Код дополнительного тарифа ______
НР
застрахованного лица --------
Сумма   налогооблагаемого заработка (вознаграждения)  и  дохода  с
60000
начала года                                   --------------------
16800
Сумма начисленного страхового взноса с начала года ---------------

Сведения  о  заработке  (вознаграждении)  и доходе застрахованного
лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии

Месяц Всего начислено В том числе пособие по временной нетрудоспособности, стипендия

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

5 000

август

5 000

сентябрь

5 000

октябрь

ноябрь

декабрь

Итого за отчетный период

15 000

Номер договора  ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты     ___________________

Стаж работы за отчетный период

N п/п Начало периода (дд.мм.гггг) Конец периода (дд.мм.гггг) Территориальные условия (код) Особые условия труда (код) Исчисляемый трудовой стаж Выслуга лет основание (код) дополнительные сведения основание (код) дополнительные сведения

1

01.07.2001

30.09.2001

ХИРУРГД

1,00

Наименование должности
руководителя                   Подпись     Расшифровка подписи
ЗАВЕДУЮЩИЙ ЦКБ                 ПЕТРОВ      ПЕТРОВ И.И.

Дата 10 ОКТЯБРЯ 2001 ГОДА      М.П.

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)