Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица. Форма № СЗВ-1 (образец заполнения)

Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                   ---------------
Форма СЗВ-1                            Код по ОКУД ¦             ¦
-----------                                        ---------------

Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица

---------------------
¦    Тип формы      ¦
101-101-101 99              ¦---                ¦
Страховой номер  --- --- --- --              ¦¦X¦ исходная       ¦
ЖУКОВА                      ¦---                ¦
Фамилия          -----------------------     ¦---                ¦
НИНА                        ¦¦ ¦ корректирующая ¦
Имя              -----------------------     ¦---                ¦
ПЕТРОВНА                    ¦---                ¦
Отчество         -----------------------     ¦¦ ¦ отменяющая     ¦
1          1997             ¦---                ¦
Отчетный период: -- квартал ---- год         ¦---                ¦
¦¦ ¦ назначение     ¦
¦¦ ¦ пенсии         ¦
¦---                ¦
---------------------

Сведения о работодателе

060-055-001011
Регистрационный номер   --- --- ------
АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
Наименование            ------------------------------------------
НР              НАЕМ/
Категория плательщика страховых взносов: код -- наименование -----
РАБ
-----------
Сумма начисленных страховых взносов:
252000
уплачиваемых работодателем                     -------------------
9000
уплачиваемых из заработка застрахованного лица -------------------

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

Месяц Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии

Всего

В том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии

Январь

300 000

Февраль

330 000

30 000

Март

300 000

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого

930 000

30 000

Номер договора  ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты     ___________________

Стаж работы за отчетный период

N п/п Начало периода (дд.мм.гггг) Конец периода (дд.мм.гггг) Территориальные условия (код) Особые условия труда (код) Исчисляемый трудовой стаж Выслуга лет основание (код) дополнительные сведения основание (код) дополнительные сведения

1

01.01.1997

31.03.1997

ЗП12А

1 м. 6 дн.

12418000-17541

Наименование должности
руководителя                   Подпись     Расшифровка подписи
ДИРЕКТОР                       АЛЕНКОВ     АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 17 апреля 1997 года       М.П.

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)