Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица. Форма № СЗВ-4-1 (образец заполнения)

Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                   ---------------
Форма СЗВ-4-1                          Код по ОКУД ¦             ¦
-------------                                      ---------------

Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица

Сведения о страхователе:
087-003-000123
Регистрационный номер ПФР --- --- ------
ЦКБ
Наименование (краткое)    ------------------
2003
Расчетный период:         ---- год

Сведения за расчетный период о застрахованном лице:

Страховой номер Фамилия, Имя, Отчество Сумма начисленных страховых взносов Продолжительность периода:

Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета

на страховую часть трудовой пенсии по временной нетрудоспособности (мес. дн.) на накопительную часть трудовой пенсии по дополнительному тарифу отпуск без сохранения заработной платы (мес. дн.)

101 - 101 - 101 99

ПОПОВ ПАВЕЛ БОРИСОВИЧ

9900

109457 МОСКВА Г, ЗЕЛЕНОДОЛЬСКАЯ УЛ, Д. 28, КОРП. 1, КВ. 42

2700

Стаж работы за расчетный период

N п/п Начало периода с (дд.мм.гггг) Конец периода с (дд.мм.гггг) Территориальные условия (код) Особые условия труда (код) Исчисление страхового стажа Условия для досрочного назначения трудовой пенсии основание (код) дополнительные сведения основание (код) дополнительные сведения

1

01.01.2003

31.12.2003

28-ГДХР

1,00

Сведения   за   расчетный период о застрахованном лице   в   целом
по страхователю (включая обособленные подразделения):

Сумма начисленных страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии на накопительную часть трудовой пенсии

Наименование должности
руководителя                   Подпись     Расшифровка подписи
ЗАВЕДУЮЩИЙ ЦКБ                 ПЕТРОВ      ПЕТРОВ И.И.

Дата 10 ЯНВАРЯ 2004 ГОДА       М.П.

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)