Индивидуальная карта донора спермы
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ ----------------------- Анкета донора спермы ¦ ¦ ----------------------- Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата рождения _____________________ Национальность ________________________ Расовая принадлежность ____________________________________________________ Место постоянной регистрации ______________________________________________ Контактный телефон ________________________________________________________ Образование _______________________ Профессия _____________________________ Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие: __________ Семейное положение (холост/женат/разведен) Наличие детей (есть/нет) Наследственные заболевания в семье (есть/нет) Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя (с частотой _____________________)/не употребляю) Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда не употреблял/с частотой ____________)/регулярно) Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет) Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно- венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере _______________ У какого врача-специалиста ________________________________________________ Фенотипические признаки Рост _____________ Вес _______________ Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ______________________________ Разрез глаз (европейский/азиатский) Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) Лицо (круглое/овальное/узкое) Наличие стигм _____________________________________________________________ Лоб (высокий/низкий/обычный) Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) ____________ ___________________________________________________________________________ Чем болел за последние 2 месяца ___________________________________________ Карта обследования донора спермы --------------------- ¦ ¦ --------------------- Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Группа крови и Rh-фактор _______________ (________) Rh (______) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Вид обследования ¦ Дата ¦ Заключение специалиста ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Результаты медико-генетического ¦ ¦Противопоказаний к ¦ ¦обследования (заключение врача- ¦ ¦донорству спермы нет ¦ ¦генетика) ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Заключение психиатра ¦ ¦На учете в ¦ ¦ ¦ ¦психоневрологическом ¦ ¦ ¦ ¦диспансере не состоит ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦Противопоказаний к ¦ ¦врача-терапевта ¦ ¦донорству спермы нет ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦Противопоказаний к ¦ ¦врача-уролога ¦ ¦донорству спермы нет ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Определение антител к бледной ¦ ¦ ¦ ¦трепонеме в крови ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Определение антигенов вируса ¦ ¦ ¦ ¦простого герпеса в крови ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Определение антител классов M, G ¦ ¦ ¦ ¦(IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита¦ ¦ ¦ ¦человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Определение антител классов M, G ¦ ¦ ¦ ¦(IgM, IgG) к антигену вирусного ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Определение антител классов M, G ¦ ¦ ¦ ¦(IgM, IgG) к вирусному гепатиту C ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Исследование отделяемого из ¦ ¦ ¦ ¦уретры: ¦ ¦ ¦ ¦микроскопическое на гонококк; ¦ ¦ ¦ ¦молекулярно-биологическое на ¦ ¦ ¦ ¦цитомегаловирус; ¦ ¦ ¦ ¦микробиологическое на хламидии, ¦ ¦ ¦ ¦микоплазму и уреаплазму ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------------+-------------------------+ ¦Микроскопическое исследование ¦ ¦ ¦ ¦спермы ¦ ¦ ¦ -----------------------------------+------------+-------------------------- Заключение врача: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача: ______________________ Дата: ____________ Заключение врача: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись врача: ____________________ Дата: ___________________ Календарь медицинского обследования донора спермы ------------ ¦ ¦ ------------ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦20__ год ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+ ¦Прием (осмотр, ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультация) врача- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапевта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+ ¦Прием (осмотр, ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультация) врача- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уролога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+ ¦Определение антител к ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦бледной трепонеме в крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+ ¦Определение антигенов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вируса простого герпеса в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+ ¦Определение антител ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦классов M, G (IgM, IgG) к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусу иммунодефицита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+ ¦Определение антител ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦классов M, G (IgM, IgG) к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антигену вирусного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+ ¦Определение антител ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦классов M, G (IgM, IgG) к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусному гепатиту C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+ ¦Исследование отделяемого ¦ ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦из уретры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦микроскопическое на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гонококк; молекулярно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биологическое на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цитомегаловирус; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦микробиологическое на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хламидии, микоплазму и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уреаплазму ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------- Лист опроса донора спермы ----------------------- ¦ ¦ ----------------------- (заполняется перед каждой сдачей спермы) Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата _____________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное) Жалобы (есть/нет). Какие __________________________________________________ Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие? ________ Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого? ________________________________ Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом в последние 6 месяцев? _ Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ________________ Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем инъекций без назначения врача? ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Чем болел за последний месяц ______________________________________________ Подпись __________________
Источник - Приказ Минздрава России от 30.08.2012 № 107н
Похожие документы
- Индивидуальная карта предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работника, производственная деятельность которого непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном транспорте общего пользования (образец)
- Индивидуальная карта антропометрических данных должностного лица таможенного органа
- Особая посылочная карта. Отчисление долей тарифов, причитающихся за транзит посылок. Форма № CP 88
- Опросная карта для населения. Внутреннее облучение
- Опросная карта для населения. Внешнее облучение
