Индивидуальная карта предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работника, производственная деятельность которого непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном транспорте общего пользования (образец)

Приложение к Порядку проведения обязательных предрейсовых или предсменных осмотров на железнодорожном транспорте общего пользования (п. 15)

Образец

Место для                        _________________ наименование организации
маркировки                          структурное
диагноза                           подразделение
год ______________________________________

Индивидуальная карта
предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работника,
производственная деятельность которого непосредственно связана
с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном
транспорте общего пользования

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Профессия _________________________________________________________________
Тип локомотива ____________________________________________________________

Вкладыш в индивидуальную карту предрейсовых
или предсменных медицинских осмотров работника,
производственная деятельность которого непосредственно
связана с движением поездов и маневровой работой
на железнодорожном транспорте общего пользования

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Дата и  ¦ Жалобы ¦Продол-¦                 Данные обследования                ¦Отметка  ¦    Подпись     ¦
¦время   ¦        ¦житель-+----------------------------------------------------+о допус- +----------------+
¦медицин-¦        ¦ность  ¦ показания ¦ частота  ¦артери-  ¦темпе- ¦другие     ¦ке или   ¦обсле-¦медицин- ¦
¦ского   ¦        ¦отдыха ¦ приборов  ¦ пульса   ¦альное   ¦ратура ¦признаки   ¦отстра-  ¦дован-¦ского    ¦
¦осмотра ¦        ¦(сна)  ¦ индикации ¦(уд./мин.)¦давление ¦тела   ¦заболе-    ¦нении    ¦ного  ¦работника¦
¦        ¦        ¦между  ¦   паров   ¦          ¦(мм рт.  ¦(в гр. ¦вания или  ¦от рейса ¦      ¦         ¦
¦        ¦        ¦рейсами¦алкоголя в ¦          ¦ст.)     ¦C)     ¦пониженной ¦         ¦      ¦         ¦
¦        ¦        ¦       ¦выдыхаемом ¦          ¦         ¦       ¦работоспо- ¦         ¦      ¦         ¦
¦        ¦        ¦       ¦  воздухе  ¦          ¦         ¦       ¦собности   ¦         ¦      ¦         ¦
+--------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+---------+
¦   1    ¦   2    ¦   3   ¦     4     ¦     5    ¦    6    ¦   7   ¦     8     ¦    9    ¦  10  ¦   11    ¦
+--------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+---------+
¦        ¦        ¦       ¦           ¦          ¦         ¦       ¦           ¦         ¦      ¦         ¦
+--------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+---------+
¦        ¦        ¦       ¦           ¦          ¦         ¦       ¦           ¦         ¦      ¦         ¦
+--------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+---------+
¦        ¦        ¦       ¦           ¦          ¦         ¦       ¦           ¦         ¦      ¦         ¦
---------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+----------

Источник - Приказ Минтранса России от 16.07.2010 № 154 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)