Индивидуальная карта донора ооцитов

Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н

                    ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ

Анкета донора ооцитов
-------------------------
¦                       ¦
-------------------------

Код донора N _____________________ Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Национальность _________________________
Расовая принадлежность ____________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование ______________________ Профессия ______________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)
Какие: __________________________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка ____ лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие ______________________
Вредные привычки:
Курение (да/нет)
Употребление алкоголя (с частотой _______________________ /не употребляю)
Употребление  наркотических  средств  и/или  психотропных   веществ   без
назначения врача (никогда не употреблял/с частотой __________ /регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели  ли Вы   когда-нибудь  положительный  или  неопределенный  ответ  при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет)
Находится/не   находится   под   диспансерным    наблюдением     в   кожно-
венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере _______________

Фенотипические признаки
Рост ________________ Вес _________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ______________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Наличие стигм ________________________________
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды _________ обуви __________ бюстгальтера _____________

Карта обследования донора ооцитов
--------------------
¦                  ¦
--------------------
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_______) Rh (____________)

---------------------------------------------------------------------------
¦          Вид обследования          ¦ Дата ¦ Результат ¦ Дата ¦Результат ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Результаты медико-генетического     ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦обследования (заключение врача-     ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦генетика)                           ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Заключение психиатра                ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Прием (осмотр, консультация) врача- ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦терапевта                           ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Электрокардиограмма                 ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Флюорография легких                 ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Ультразвуковое исследование органов ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦малого таза                         ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Ультразвуковое исследование молочных¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦желез                               ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Определение антител к бледной       ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦трепонеме в крови                   ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Определение антител классов M, G    ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦(IgM, IgG) к вирусу краснухи в      ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦крови                               ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Определение антител классов M, G    ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦(IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита  ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2              ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Определение антител классов M, G    ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦(IgM, IgG) к вирусному гепатиту C и ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦к антигену вирусного гепатита B     ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Анализ крови биохимический          ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦общетерапевтический                 ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Общий (клинический) анализ крови    ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦развернутый                         ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Коагулограмма (ориентировочное      ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦исследование системы гемостаза)     ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Анализ мочи общий                   ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Определение антигенов вируса        ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦простого герпеса в крови            ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Прием (осмотр, консультация) врача- ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦акушера-гинеколога                  ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Микроскопическое исследование       ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦влагалищных мазков (на аэробные,    ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦факультативно-анаэробные            ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦микроорганизмы, грибы рода кандида, ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦паразитологическое исследование на  ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦атрофозоиты трихомонад)             ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Микробиологическое исследование на  ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦хламидии, микоплазму, уреплазму     ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
+------------------------------------+------+-----------+------+----------+
¦Цитологическое исследование         ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
¦препарата шейки матки               ¦      ¦           ¦      ¦          ¦
-------------------------------------+------+-----------+------+-----------

Чем болела за последние 2 месяца __________________________________________

Заключение врача: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись врача: _______________                Дата: _______________________

Источник - Приказ Минздрава России от 30.08.2012 № 107н