Формы учетной документации, необходимой для допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне. Анкета. Форма № 4
Приложение к Инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне
ФОРМЫ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Форма 4
АНКЕТА (заполняется собственноручно) ------------- 1. Фамилия ________________________________________________ ¦ ¦ Имя ________________________________________________ ¦ Место ¦ Отчество ________________________________________________ ¦ для ¦ ¦ фотографии¦ ¦ (4 см x ¦ ¦ 6 см) ¦ ------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦2. Если изменяли фамилию, имя или ¦ ¦ ¦ отчество, то укажите их, а также¦ ¦ ¦ когда, где и по какой причине. ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦3. Год, число, месяц и место ¦ ¦ ¦ рождения (село, деревня, город, ¦ ¦ ¦ район, область, край, ¦ ¦ ¦ республика). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦4. Паспорт (номер, серия, кем и ¦ ¦ ¦ когда выдан). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦5. Имеете ли Вы заграничный паспорт¦ ¦ ¦ (номер, серия, кем и когда ¦ ¦ ¦ выдан). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦6. Семейное положение (если ¦ ¦ ¦ вступали в брак, то укажите, ¦ ¦ ¦ с кем, когда и где, в случае ¦ ¦ ¦ развода - когда развелись). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦7. Гражданство (если изменяли, то ¦ ¦ ¦ укажите, когда и по какой ¦ ¦ ¦ причине, прежнее гражданство, ¦ ¦ ¦ если имеете гражданство другого ¦ ¦ ¦ государства - укажите). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦8. Образование (когда и какие ¦ ¦ ¦ учебные заведения окончили, ¦ ¦ ¦ форма обучения, номера ¦ ¦ ¦ дипломов, специальность по ¦ ¦ ¦ диплому). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦9. Оформлялся ли Вам ранее ¦ ¦ ¦ допуск к государственной ¦ ¦ ¦ тайне (в какой организации, ¦ ¦ ¦ когда и по какой форме). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦10. Ходатайствовали ли Вы о выезде ¦ ¦ ¦ (въезде) на постоянное место ¦ ¦ ¦ жительство в другое государство ¦ ¦ ¦ (когда и в какое). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦11. Были ли Вы за границей (где, ¦ ¦ ¦ когда и с какой целью). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦12. Были ли Вы и Ваши близкие ¦ ¦ ¦ родственники судимы (когда ¦ ¦ ¦ и за что). ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦13. Отношение к воинской ¦ ¦ ¦ обязанности и воинское звание, ¦ ¦ ¦ в каком военном комиссариате ¦ ¦ ¦ состоите на воинском учете. ¦ ¦ -------------------------------------+------------------------------------- 14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) 1 . -------------------------------- 1 Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах). --------------------------------------------------------------------------- ¦ Месяц и год ¦ Должность с указанием¦ Адрес организации ¦ +--------------------------+ наименования ¦ (фактический, ¦ ¦поступления ¦ увольнения ¦ организации ¦ юридический, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в т.ч. за границей) ¦ +------------+-------------+----------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+----------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+----------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-------------+----------------------+------------------------ 15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети 1 . --------------------------------------------------------------------------- ¦Степень ¦Фамилия, имя¦Число, месяц, год¦Место работы,¦ Адрес места ¦ ¦родства ¦ и отчество ¦и место рождения,¦ должность ¦жительства, а также¦ ¦ ¦ ¦ гражданство ¦ ¦ откуда и когда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ прибыл 2 ¦ +--------+------------+-----------------+-------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+-----------------+-------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+-----------------+-------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+------------+-----------------+-------------+-------------------- -------------------------------- 1 Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество. 2 Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются. 16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях). --------------------------------------------------------------------------- ¦ Период проживания ¦ Адрес проживания и регистрации ¦ +-----------------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ------------------------+-------------------------------------------------- 18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а). 20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. 21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на). "__" ____________ 20__ г. Подпись _________________________ Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. М.П. ________________ _________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения) "__" _____________ 20__ г. М.П. ________________ _________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения) "__" _____________ 20__ г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
Источник - Постановление Правительства РФ от 06.02.2010 № 63 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Формы учетной документации, необходимой для допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне. Номенклатура должностей работников организации подлежащих оформлению на допуск к государственной тайне. Форма № 3
- Формы учетной документации, необходимой для допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне. Примерное содержание обязательств граждан перед государством по соблюдению требований законодательства Российской Федерации о государственной тайне. Форма № 2
- Формы учетной документации, необходимой для допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне. Карточка. Форма № 1
- Формы учетной документации пищеблока (рекомендуемые). Ведомость контроля за рационом питания. Форма № 6
- Формы учетной документации пищеблока (рекомендуемые). Журнал учета температурного режима холодильного оборудования. Форма № 5
