Формуляр о переводе назначенной пенсии
Приложение 4 к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года
ФОРМУЛЯР о переводе назначенной пенсии 1 I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________ Норма Договора ____________________________________________________________ Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ Пол _______________________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________________________________ N свидетельства государственного социального страхования/N страхового ___________________________________________________________________________ свидетельства обязательного пенсионного страхования Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или временного) ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, почтовый индекс) Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики Беларусь (постоянного) ____________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, почтовый индекс) Дата выезда из: Российской Федерации ________/Республики Беларусь _________ Наименование компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, который выплачивал пенсию ________________________________________ (указать адрес) Пенсию (нужное отметить): --- --- --- ¦ ¦ трудовую по старости (возрасту) (¦ ¦ на общих условиях, ¦ ¦ досрочная) --- --- --- --- ¦ ¦ трудовую по инвалидности --- --- ¦ ¦ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь) --- --- ¦ ¦ трудовую по случаю потери кормильца --- (____ количество иждивенцев) --- ¦ ¦ работает --- --- ¦ ¦ не работает --- --- ¦ ¦ осуществляет предпринимательскую деятельность --- --- ¦ ¦ заявитель предупрежден об ответственности за достоверность и --- своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа(организации) Договаривающейся Стороны _____________ __________________ подпись М.П. ФИО -------------------------------- 1 Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии, непосредственно в компетентный орган (организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр. II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, принявшим решение на основании формуляра Сведения о возобновлении выплаты (восстановлении) либо отказе в возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии: (нужное подчеркнуть) Дата назначения пенсии ____________________________________________________ Дата возобновления выплаты (восстановления) пенсии ________________________ Вид пенсии ________________________________________________________________ Срок, на который возобновлена выплата (восстановлена) пенсия с ____________ по ____________ Размер пенсии _____________________________________________________________ Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по прежнему месту жительства: --------------------------------------------------------------------------- Начало ¦ Окончание ¦ Место ¦ Тип ¦ Профессия, ¦ Основания периода ¦ периода ¦ работы ¦местности ¦ должность ¦внесения записей ----------+------------+--------+----------+-------------+----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+------------+--------+----------+-------------+----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+------------+--------+----------+-------------+----------------- Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа(организации) Договаривающейся Стороны ___________ __________________ подпись МП ФИО
Источник - Двусторонний документ СНГ от 15.03.2011
Похожие документы
