Формуляр о переводе назначенной пенсии. Вариант 2
Приложение 3 к Временному порядку
ФОРМУЛЯР о переводе назначенной пенсии 1 I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны по месту жительства заявителя Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________ Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ Пол _______________________________________________________________________ Паспортные данные: номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________ ___________________________________________________________________________ N свидетельства государственного социального страхования/N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________ Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Адрес места жительства до выезда за пределы: Российской Федерации/Республики Беларусь _____________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата выезда из: Российской Федерации __________________/Республики Беларусь ___________________________________________________________________________ Наименование компетентного органа (организации), который выплачивал пенсию (указать адрес) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пенсию: --- --- --- ¦ ¦ по старости (возрасту) (¦ ¦ на общих условиях, ¦ ¦ на льготных --- --- --- условиях) --- ¦ ¦ по инвалидности --- --- ¦ ¦ за выслугу лет (для Республики Беларусь) --- --- ¦ ¦ по случаю потери кормильца --- (__ количество иждивенцев) --- ¦ ¦ работаю --- --- ¦ ¦ не работаю --- Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после выезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику (нужное подчеркнуть) Беларусь __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа (организации) Стороны __________________________________ МП подпись II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны, принявшим решение на основании формуляра Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии: Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________ Вид установленной пенсии __________________________________________________ Срок, на который установлена пенсия _______________________________________ Размер установленной пенсии _______________________________________________ Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии компетентным органом (организацией) другой Стороны: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Начало ¦ Окончание ¦ Место ¦ Тип ¦ Профессия, ¦ Основания ¦ ¦периода ¦ периода ¦ работы ¦местности¦ должность ¦ внесения записей ¦ +--------+------------+--------+---------+-------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+--------+---------+-------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+------------+--------+---------+-------------+------------------- Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую (нужное подчеркнуть) Федерацию _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа (организации) Стороны ______________________________ МП подпись
1 Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.
Источник - Временный порядок ПФ РФ от 27.07.2007 № 2и
Похожие документы
