Форма заявления о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Приложение N 6 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах (п. 24)

                                     ______________________________________
(наименование органа лицензирования)
______________________________________
от ___________________________________
(указывается должность и Ф.И.О.
руководителя юридического лица,
наименование юридического лица,
или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, ИНН,
или Ф.И.О. физического лица,
______________________________________
почтовый адрес, телефон, адрес
электронной почты)

Форма заявления
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________
(указывается полное
и (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование, почтовый адрес
___________________________________________________________________________
местонахождения юридического лица; указывается фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество, почтовый адрес места жительства
для индивидуального предпринимателя)

___________________________   ___________   ___________________________
(наименование должности      (подпись)             (Ф.И.О.)
руководителя юридического
лица/индивидуального
предпринимателя)

"__" ________ 20__ г.             М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 160