Форма заявления о выдаче выписки из реестра лицензий в области гидрометеорологии

Приложение 3

Утверждено
Приказом Росгидромета
от __________ N ___

                                  В Федеральную службу по гидрометеорологии
и мониторингу окружающей среды

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий

Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате
___________________________________________________________________________
для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное
___________________________________________________________________________
наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
___________________________________________________________________________
форма, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности;
___________________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если
___________________________________________________________________________
имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест
___________________________________________________________________________
осуществления лицензируемой деятельности, данные документа,
удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на осуществление им деятельности __________________________________________
___________________________________________________________________________
лицензируемый вид деятельности в соответствии с п. п. 44 и 45 части 1
___________________________________________________________________________
статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
___________________________________________________________________________
отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых
___________________________________________________________________________
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с
___________________________________________________________________________
Положением о лицензировании данного вида деятельности, утвержденным
___________________________________________________________________________
постановлением Правительства Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________   ___________   _________________
(наименование организации)     (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.       _________________
(дата)
Телефон/факс/E-mail для контактов: ________________________________________

Источник - Приказ Росгидромета от 29.11.2011 № 634