Форма заявления о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал в Московской области

Приложение N 1 к Правилам подачи заявления о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал и правила выдачи сертификата (его дубликата) на региональный материнский (семейный) капитал

                                   ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ
(СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения
Министерства социальной защиты населения Московской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный материнский
(семейный) капитал

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства - указать нужное)
7. Адрес места жительства в Московской области ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе или доверенном лице
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
8.1. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, телефон)
8.2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
8.3. Место рождения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
8.4.   Документ,   удостоверяющий   личность  законного  представителя  или
доверенного лица __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
8.5.   Документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя  или
доверенного лица __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем  является  юридическое лицо,
то дополнительно указываются реквизиты юридического лица __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия,¦Пол¦Реквизиты    ¦Число,  ¦Место     ¦Гражданство¦Примечание¦
¦п/п¦имя,    ¦   ¦свидетельства¦месяц,  ¦жительства¦           ¦          ¦
¦   ¦отчество¦   ¦о рождении   ¦год     ¦          ¦           ¦          ¦
¦   ¦        ¦   ¦             ¦рождения¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦1. ¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦2  ¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦3. ¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦4. ¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦5. ¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦6. ¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦7. ¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦8. ¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦9. ¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
+---+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+----------+
¦10.¦        ¦   ¦             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
----+--------+---+-------------+--------+----------+-----------+-----------

Прошу  выдать  мне  сертификат  на  региональный материнский (семейный)
капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ___________
__________________________________________________________________ ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата рождения ребенка/дата усыновления ребенка)
Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее
___________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских  прав  в  отношении  ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала
__________________________________________________________________________;
(указать - не лишалась, лишалась)
судебное решение о восстановлении в родительских правах
__________________________________________________________________________.
(указать - принималось, не принималось)
__________________________________________________________________________.
(наименование суда, вынесшего решение о восстановлении
в родительских правах)
Умышленных  преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей)
__________________________________________________________________________.
(указать - не совершала, совершала)
Решение  об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала
__________________________________________________________________________.
(указать - не принималось, принималось)
Решение  об  ограничении  в  родительских правах в отношении ребенка, в
связи  с  рождением  которого  возникло  право  на  получение регионального
материнского (семейного) капитала
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось, принималось)
судебное решение об отмене ограничения в родительских правах
___________________________________________________________________________
(указать - принималось, не принималось)
__________________________________________________________________________.
(наименование суда, вынесшего решение об отмене ограничений
в родительских правах)
Решение  об  отобрании  ребенка,  в связи с рождением которого возникло
право на получение регионального материнского (семейного) капитала
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось, принималось)
судебное решение о возвращении ребенка родителям (родителю)
__________________________________________________________________________.
(указать - принималось, не принималось)
___________________________________________________________________________
(наименование суда, вынесшего решение о возвращении ребенка
родителям (родителю)
Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________
11. ___________________________________________________________________
12. ___________________________________________________________________
13. ___________________________________________________________________
14. ___________________________________________________________________
Уведомление  о  принятии  решения о выдаче сертификата либо об отказе в
выдаче  сертификата прошу направить в мой адрес на бумажном носителе или по
электронной почте (ненужное вычеркнуть).
Адрес электронной почты __________________________________________________.
Почтовый адрес ___________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
В   целях   решения   вопроса   о   предоставлении   мне  регионального
материнского  (семейного)  капитала,  в  соответствии с Федеральным законом
от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку
моих   персональных   данных,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в   том   числе   передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение
персональных данных.
Согласие  действует до моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия.
_____________________     ________________
(дата)                 (подпись)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют (не соответствуют) представленным документам.
_________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
___________________________________________________________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(дата и регистрационный номер заявления)

Принял
______________ ______________/_________________
(дата приема    (подпись        (расшифровка
заявления)   специалиста)       подписи)

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
____________________________________________
(дата и регистрационный номер заявления)

Принял
______________ ______________/_________________
(дата приема    (подпись        (расшифровка
заявления)   специалиста)       подписи)

Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 29.12.2011 № 98-р