Форма заявления о самовольном переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения, расположенного на территории городского округа Жуковский Московской области

Приложение N 3 к Положению о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, расположенного на территории городского округа Жуковский Московской области

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О САМОВОЛЬНОМ ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ

В __________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования).

Заявление о самовольном переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения от _________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого (нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы).

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ____________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение).

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________.

Прошу сохранить __________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании ___________ (права собственности, права хозяйственного ведения, ___________________ права оперативного управления, договора аренды - нужное указать) в состоянии согласно прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.

Обязуюсь:

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.

Согласие на сохранение переустройства и (или) перепланировки получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма ¹ от "___" _____________ г. N _____:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, ¦Документ, удостоверяющий¦Подпись  ¦Отметка            ¦
¦п/п¦отчество      ¦личность (серия, номер, ¦ 2       ¦о нотариальном     ¦
¦   ¦              ¦кем и когда выдан)      ¦         ¦заверении подписей ¦
¦   ¦              ¦                        ¦         ¦лиц                ¦
+---+--------------+------------------------+---------+-------------------+
¦ 1 ¦      2       ¦           3            ¦    4    ¦         5         ¦
+---+--------------+------------------------+---------+-------------------+
¦   ¦              ¦                        ¦         ¦                   ¦
+---+--------------+------------------------+---------+-------------------+
¦   ¦              ¦                        ¦         ¦                   ¦
+---+--------------+------------------------+---------+-------------------+
¦   ¦              ¦                        ¦         ¦                   ¦
----+--------------+------------------------+---------+--------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ___________ перепланируемое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) на ____________ листах;

2) проект переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения на __________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или здание, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____________ листах;

5) иные документы: ___________ (доверенности, выписки из уставов и др.).

Подписи лиц, подавших заявление ¹ :

"____" ___________ 200__ г. __________ (подпись заявителя) _________ (расшифровка подписи заявителя)

___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" __________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 200__ г. N _____
Расписку получил "___" __________ 200__ г. (подпись заявителя)

________________ (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
________________ (подпись)

Источник - Постановление главы городского округа Жуковский МО от 25.06.2009 № 1289 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)